住院患者的安全管理

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1、住院患者的安全管理,沈阳医学院附属中心医院 神经内科 崔莉,一 、护理安全现状,近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。,患者安全国内外现状,据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，2.616.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。,患者安全国内现状,我国每年因护理差错和事故而治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡

2、 构成严重的不良反应者占13%。,如何防止护理差错，保证患者安全一直是护理管理者积极探讨的问题。近几年来由于新技术的不断引进、高风险手术的开展、网络的迅速发展、护校生源条件的降低、年轻护士数量猛增、人们维权意识的苏醒、新闻媒体的放大传播等原因，医院护患纠纷及安全隐患呈明显上升趋势，严重影响了医院的声誉，干扰了医院的正常工作秩序，成为各医院较为难办的问题。下面我们共同回忆一下这些事件，希望对大家有所帮助，在今后的工作中吸取这些教训，时刻敲响警钟，让我们自己不做事件的主演。,护理不安全事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作（违反查对制度） 能力不足 个人自

3、律,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,用药错误,2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄先生的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在巡视单上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。,原因分析,实习生 1、查对不到位，未按照身份识别制度进行核对。 2、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 1.平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处. 2.实习生不能独立操作. 3.操作前

4、是否告知学生身份.,发生在实习生身上的事,家属呼叫12床测血糖，护士让实习生单独操作，实习生回来后汇报测量结果并记录，结果家属再次呼叫未为患者进行测量，护士询问实习生后发现刚刚测量的为2床患者。,原因分析,实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：1让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。2操作时未核对处置卡片，简化了核对内容，违反操作流程 言传身教,2013年护理质量控制考核细则-,考核内容 5. 落实患者安全目标护理部分（50分） 5.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（10分）5.2.1 建立健全各

5、科室（部门）患者身份识别制度和程序 2 查阅文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准 无重点患者的身份识别制度及流程，扣2分 体现多部门共同制定同一项目、同一要求，扣1分 5.2.2能够使用2种或以上确认病人身份的方法 2 实地查看，仅以姓名或床号作为识别唯一依据核对患者身份的，扣2分； 5.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，,我们再来看几组案例,案例1 ： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，

6、血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。,案例2：有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结（药名查对失

7、误）,案例3：有一名产妇住院分娩，医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士取了20毫升一支安瓿以为就是50葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后，医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。,以上一组案例的共同点在于查对制度不严，根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理安全的核心制度之一，任何时候、任何环节、

8、任何人都必须绝对遵守。,查对制度,(一)执行医嘱，严格“三查八对，一注意“、“三查“服药、注射及各种治疗执行前、中、后各查对一次；“八对“对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期；“一注意“注意用药后反应。 (二)清点药品时和使用药品前，应检查药品质量，标签，失效期和批号，如不符合要求不得使用。 (三)给药前询问有无过敏史，使用毒麻精神药品要经过反复核对。,摆药注意四不用：,不用无标签和标签不清的药物，不用变色、混浊或有沉淀的药物，不用可疑的药物，不用内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶混淆的药物。 (五)静脉补液应查对：液体名称及有效期；玻璃瓶有无裂痕，瓶盖有无松动；检查液体有无变

9、色、混浊、沉淀；一次性医用输液器有无过期、是否清洁、有无异物，包装袋有无损坏、漏气；使用多种药物时注意配伍禁忌及用药后反应。,事故冰山理论,事故冰山理论,造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多,不认真执行技术操作规程严重事件,病患，女，76岁。 因咳嗽、憋气及发热2个月入院。经过2个小时，输完了500 ml液体，由护士乙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而

10、做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2 cm 2 cm水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。,又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院。为等待家属意见，转院后第3天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后1周死亡。,分析：,经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。本案例是护士对临床技术操作规范的漠视而造成的。因此，从我们穿上白衣的第一天起，我们

11、就要培养自己严谨的工作态度，严格执行各项规章制度。,护理工作与病人安全关系密切, 相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。,我们再来看另一组案例,案例1 ： 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在接通输液通路12小时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。（简化流程),案例2 ： 一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路

12、被阻断而发生死亡。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。,这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位等。,医嘱执行制度及流程,1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，护士方可执行。2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执 行医嘱。3、医生在计算机上下达医嘱后，在打印医嘱单上签全名并填写联系医嘱。护士应查对医嘱内容的正确性及开始时间，不得擅自更改。4、如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行

13、。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。5、责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署姓名，临时医嘱要签署执行时间。6、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度。一般情况下，护士不可执行医师的口头医嘱。符合口头医嘱执行要求的按“口头医嘱执行制度”执行。7、责任护士要按医嘱执行要求的缓急进行医嘱的执行。护士执行后的临时医嘱医生不能“取消”。8、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。,案例：某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：“25硫酸镁l00毫升静脉

14、注射，一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用25的硫酸镁，而不该是25，医生疏忽，将25错写成了25，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡,案例：27床 李某 男性 62岁 颅内压增高患者。 医嘱：20甘露醇250毫升 2/日口服 按照用药常规颅内压增高的患者甘露醇应静脉快速静点（250毫升30分钟内输入），而不是口服，医生疏忽，将静点错写成口服，而护理人员也末发现其中的错误，按照医嘱给患者执行的是口服，结果一天后患者腹泻，经查找原因后发现了问题所在。及时予以纠正后未发生不良后果，

15、患者痊愈出院。,分析原因,执行医嘱不严格：盲目执行错误医嘱或执行医嘱错误 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误，并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱错误的责任。,案例：2008年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。2008年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于药后1h死亡。(专业知识不全、给药

16、途经错误),执行医嘱失误由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。,执行口头医嘱有的护理人员还自认为工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。医生在睡觉前告知护士如患者疼痛找的话就可以给半支杜冷丁。家属找后护士便自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机，感染性休克而死。,医嘱执行制度及流

17、程,1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，护士方可执行。2、执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执 行医嘱。3、医生在计算机上下达医嘱后，在打印医嘱单上签全名并填写联系医嘱。护士应查对医嘱内容的正确性及开始时间，不得擅自更改。4、如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。5、责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署姓名，临时医嘱要签署执行时间。6、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度。一般情况下，护士不可执行医师的口头医嘱。符合口头医嘱执行要求的按“口头医嘱执行制度”执行。7、责任护士要按医嘱执行要求的缓急进行医嘱的执行。护士执行后的临时医嘱医生不能“取消”。8、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。,