方剂故事大柴胡汤

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1、医案故事大柴胡汤 经方也有猛将军，大柴胡汤至稳妥 刘渡舟医案：某女工，患心下坚满，短气胸闷，须太息后而舒。心烦恶心。曾多次服用舒肝 调胃之药，但效果不明显。舌边红，脉沉弦有力。 此因肝胆气郁，日久化火，兼挟痰饮所致，非大柴胡汤不能克之。 柴胡 12 克黄芩 6 克半夏 9 克生姜 15 克枳实 6 克白芍 9 克大黄 6克大枣 7 枚药成后分温三服， 尽剂后则坚满诸证皆消。 理中丸方 人参干姜甘草 (炙)白术各三两上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一 丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依 两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，

2、日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术， 加桂四两；吐多者，去术， 加生姜三两； 下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者， 加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半； 腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。 病机 六经：太阴病 病性：虚寒（或寒湿） ；病位：里（中焦之脾） 方证 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396) 病症 以“脉缓弱，舌淡苔白，吐利频繁，发热头身疼痛不甚，不欲饮水，伴见腹中冷痛，喜温喜 按”为主症。 大柴胡汤 大柴胡汤用大黄，枳芩夏芍枣生姜； 少阳阳明同合病，和解攻理

3、效无双。 厚朴七物汤 厚朴七物金匮方，草桂枳实枣黄姜； 腹满发热大便滞，速投此剂莫仿徨。 大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。 中药中大柴胡汤也可与之相媲美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎，胃切除后的倾倒 综合征。因胃肠的逆蠕动，症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”，用半夏生姜治之， 且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕” 的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外，方中的枳实、 大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看， 大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。值 得说明的是胃癌大部切除后的倾倒综合征，不要一概地认为是虚证而予补法。不解决胃肠的 逆蠕动，

4、病人频繁地呕吐，再好的补药也发挥不了作用！ 大柴胡汤还可以看作是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。观仲景用大柴胡汤，腹证描述共三条： “心下急”， “心下痞硬” ， “按之心下满痛” ，可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解 剖学知识可知：肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域，即是“心下”， 且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍，此即“枳实芍药散”可治 腹挛痛，仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”，其中枳实之治，又以心下为目标，枳术汤可 证。由此， 可以认为大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆疾病出现黄疸时也是传统的 利胆药。 不过此时芍药当用赤芍，且量也要大一些

5、。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业 论文。他把古今运用大柴胡汤的文献加以收集，整理，分析，发现临床运用以肝、胆、胰感 染性疾病最为突出。我也曾经以此方治疗多例胆囊炎，如杨某，女，36 岁，2002 年 9 月 21 日初诊。患者3 年前出现右上腹部疼痛，行B 超检查显示：胆囊炎，肝囊炎，肝囊肿。间 断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1 个月而就诊，诊见：形体中等脸 色偏暗，皮肤粗糙，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2 次3 次，自觉慵倦， 舌红苔黄， 脉弦。 腹诊： 腹部平坦， 上腹部触之即痛，压之有明显的抵抗感， 腹直肌紧张，两季肋下压之不适。处方：柴

6、胡12g，黄芩 10g，制半夏 10g，枳实 10g，白芍 10g，制大黄5g，生姜 3 片，红枣6 枚。 7 天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好 转，大便成形，日1 次，继以原方服14 剂，诸症均平。也曾治一56 岁的冯姓女病人，右肩 背连及上臂疼痛2 年余，曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。伴有胆囊炎病 史一年余，来诊时胃脘部满闷不适，大便不畅。右上腹，右季胁部按之拘急疼痛。处以大柴 胡汤后肩背部的疼痛随胃脘部症状的改善而缓解。从本方用药来看，白芍是重要之处。观仲 景用芍药， 多用来缓急止痛。不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛，都为挛急之象，以 芍药缓之，也在其理。

7、【学用导读】张仲景设大柴胡汤组成有2，一方有大黄，而一方无大黄，提示设方用药必 须与病变证机相符合。再则，应用大柴胡汤主治病证，还必须重视方药煎煮方法。 【中医辨证】少阳阳明热证：胃脘痞硬，呕吐，下利，或大便硬，胃脘拘急或疼痛，按之 痛，心烦，口苦，胸胁苦满或疼痛，不欲饮食，往来寒热或潮热，舌红，苔黄，脉弦数。 用方思路： 正确使用大柴胡汤，以主治少阳阳明热证为基础方，以主治心胆郁热证为临床扩 大应用。 病变证机： 少阳胆热内扰，阳明郁热内结，浊热逆乱上下，以此而演变为少阳阳明郁热病理 病证。 审证要点：根据胸胁苦满，脘腹拘急，或心烦，口苦，舌质红，苔黄，脉数或弦或紧为用方 审证要点。 随证加

8、减用药：若胃脘胀满者，加莱菔子、神曲，以消食化积；若黄疸者，加茵陈、栀子， 以清热利湿退黄；若胆结石者，加海金砂、郁金、石苇，以利胆化石消石；若胁痛者，加延 胡索、桃仁，以行气活血止痛；若眩晕者，加天麻、菊花，以清眩止晕；若心烦失眠者，加 酸枣仁、黄连，以清心益血，舍魂安神等。 【方证研究】热扰阳明，胃气内结，则胃脘痞硬；胃气上逆，则呕吐；热迫大肠，下迫下 注，则下利； 或浊热内结， 则大便硬； 热结阳明， 胃气壅滞， 则胃脘拘急或疼痛，或按之痛； 胆热扰心，则心烦；胆热上攻，则口苦；胆热逆乱经脉，则胸胁苦满或疼痛；胃气不降，则 不欲饮食；正气乘其势而抗邪，则往来寒热或潮热；舌红，苔黄，脉弦数

9、均为少阳阳明郁热 之征。其治当清胆和胃，降逆消痞。 方中柴胡清少阳胆热，疏少阳胆郁。 黄芩既可清少阳胆热，又可清阳明之热。 枳实行气清热， 消除痞满。（大黄泻热，荡涤污浊滞物）芍药泻胆热，缓里急。生姜降逆和胃。大枣益中气， 防止苦寒伤胃。 【使用禁忌】脾胃虚寒证，慎用本方。 【临证答疑】 1、大柴胡汤中有没有大黄？ 答：张仲景设大柴胡汤方药组成有二，一方有大黄，而另一方则无大黄。结合应用大柴胡汤 治病体会， 如病变证机是热结而病证表现无大便不通，方药组成可不用大黄；若病变证机是 热结而病证表现有大便不通，方药组成可用大黄，所以理解张仲景设大柴胡汤有没有大黄， 必须辨证对待，且不可一概而论。 2

10、、煎煮大柴胡汤用大黄有没有特殊要求？ 答：根据病证表现与病变证机，治疗必须选用大柴胡汤，而用大柴胡汤又必须用大黄，若病 证表现有大便不通，煎煮大黄应后下；若病证表现无大便不通，煎煮大黄不后下。 3、怎样煎煮与服用大柴胡汤？ 答：张仲景设大柴胡汤用法，先将方药煎煮约30 分钟，去滓，再煮药汤约15 分钟，或者将 方药煎煮约50 分钟，去滓，取药汤服用，每日分3 服。 再则，大黄主治大便不通，煎煮时间约15 分钟；若主治病证而无大便不通，煎煮时间约30 分钟。 4、怎样理解大柴胡汤主治“心中痞硬”？ 答：理解大柴胡汤主治“心中痞硬”辨证重点有二：“心中痞硬”的病变部位在心，相当 于冠心病、心肌病等

11、病证表现而符合大柴胡汤证；“心中痞硬”的病变部位在脾胃，相当 于胆囊炎、胰腺炎、胃炎等病证表现而符合大柴胡汤证。 4、怎样理解大柴胡汤主治“郁郁微烦”？ 答：理解大柴胡汤主治“郁郁微烦”的辨证重点有二：“郁郁微烦”的病变部位在胃，即 胃脘胀满或疼痛因呕吐而减轻，但仍有脘腹不舒；“郁郁微烦”的病变部位在心，因邪热 扰心而为心烦。 再则，小柴胡汤能主治心烦，而大柴胡汤也能主治心烦，大柴胡汤主治浊热较小柴胡汤为甚， 所以大柴胡汤主治心烦比小柴胡汤为重。认识与理解大柴胡汤主治“郁郁微烦” 的病变部位 主要在胃而不是主要在心。 5、怎样理解大柴胡汤主治“下利”？ 答：理解大柴胡汤主治“下利”的辨证重点有

12、二：“下利”病变证机是热在少阳阳明而下 迫下注，以大柴胡汤清解少阳阳明之热而止下利；“下利”病变证机是热结旁流，用大柴 胡汤清泻少阳阳明之热而止下利。 6、运用大柴胡汤常与哪些病证相鉴别？ 答：大柴胡汤主治阳明少阳热证，因大柴胡汤证与大陷胸汤证相类似，所以辨大柴胡汤证应 与大陷胸汤证相鉴别。又，辨大柴胡汤证以胸胁满为主，而辨大陷胸汤证则以胸胁痛为主。 再则， 大柴胡汤证与阳明热结证相类似，辨大柴胡汤证以心下满痛为主，而辨大承气汤证以 绕脐痛为主。 7、运用大柴胡汤可治哪些疾病？ 答：运用大柴胡汤主治少阳阳明热证，尤其是辨少阳阳明热证的表现与急、慢性胆囊炎， 急、 慢性胰腺炎，冠心病，急、慢性胃炎等有相同之处，所以合理选用大柴胡汤，则能取得预期 治疗效果。 大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉，西沙必利等。 中药中大柴胡汤也可与之相媲美。