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1、湖北医药学院护理学院外科教研室罗湘玉,心 脏 病 疾 病 护 理,概 述,心 包 大血管右心房 右心室 左心房 左心室心脏瓣膜 二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣 肺动脉瓣,冠状动脉解剖,概述-心脏的位置,传 导 系 统,上下腔静脉 肺静脉右心房 左心房右心室 左心室肺动脉 主动脉 体循环氧合肺循环,体 肺 循 环,第 三 节 体 外 循 环,体 外 循 环,原理通过上、下腔静脉插管,将静脉血从循环中引出,进入人工肺进行氧合和排出二氧化碳、过滤、变温后通过动脉插管进入体内动脉循环目的通过有效的循环和呼吸支持,代替心肺功能,从而为外科医生创造良好的手术视野,或使心肺得以充分休息,体 外 循 环,上、下腔静
2、脉 人工心肺机（氧合、排除二氧化碳） 输回体内动脉 血泵 （人工心） 氧合器（人工肺） 变温箱 滤器,体 外 循 环 机,体 外 循 环 管 道,主动脉根部灌注针,静脉插管,体 外 循 环 预 充,定义体外循环前所有管道,氧合器,动脉滤器均需要液体充盈以排气预冲液成分1.不具携氧功能晶体:乳酸林格液,复方林格氏液胶体:血浆,白蛋白,706代血浆,贺斯等2.具携氧功能:可携带氧气和CO2红细胞人工血液:全氟化碳乳剂,预冲液调整原则:电解质,晶胶比,PH,稀释后Hb,温度等尽量接近生理水平,体 外 循 环 抗 凝 和 拮 抗,肝素抗凝原理当肝素在血中达到一定浓度与-球蛋白抗凝血酶结合,形成凝血酶-
3、肝素复合物而抑制凝血因子,产生抗凝作用.肝素抗凝用量200-400u/kg 肝素抗凝标准ACT480秒,使用抑肽酶ACT750秒,体 外 循 环 抗 凝 和 拮 抗,肝素抗凝不足 原因:肝素耐药相关因素:1.PLT22万2.抗凝血酶缺乏:常见于败血症、DIC、左房黏液瘤、细菌性心内膜炎肝素抗凝不足处理加大肝素剂量:700u/kg 上述无效输新鲜全血,或抗凝血酶浓缩物,体 外 循 环 实 施,肝素化;经右心房向上、下腔静脉插入引流管 接人工心肺机在升主动脉根部或股动脉插供血管 接人工心肺机;转动心肺机转流，建立体外循环,常 用 灌 注 方 法,深低温停循环:适用于保证无血手术视野,无插管,鼻温1
4、5,肛温20 上.下半身分别灌注:用于主动脉弓中断,主动脉缩窄,极重症F4 部分体外循环:如心室辅助,降主动脉瘤,腹主动脉瘤,处 理 原 则,26,先天性心脏病,CONGENITAL HEART DEFECTS,先天性心脏病,先天性心脏病是指先天发育异常而未能自愈的一组心脏病，其中以动脉导管未闭、房间隔缺损，室间隔缺损和法洛氏四联症为常见,分 类,非紫绀性心脏病：左向右分流紫绀性心脏病：右向左分流,常见先天性心脏病,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA) 房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD) 室间隔缺损(Ventricular Sep
5、tal Defect,VSD) 法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),动 脉 导 管 未 闭 （PDA Patent Ductus Arteriosus）,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),动脉导管 胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道 多数在出生后23周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带） 少数可在出生后6月后闭合 1岁以后闭合的比例极小,概 念,动脉导管未闭：主动脉和肺动脉之间先天性异常通道，位于降主动脉峡部与左肺动脉根部间,病理解剖及分型 PDA,管型：导管的主动脉端及肺动脉端粗细大致相等，临床上最多见，约占 80；漏斗型：导管主动脉端直
6、径大于肺动脉端，呈漏斗状；窗型：导管短，管腔粗，管壁薄，主动脉与肺动脉紧贴呈窗式沟通，分流量大； 动脉瘤型：导管中间粗大呈瘤样扩张，管壁薄而脆，手术危险性极大，临床少见。,病 理 生 理,主动脉压高于肺动脉压肺循环血量增多,左心房肥大,肺动脉高压,临 床 表 现,导管细，分流量少无症状 导管粗，分流量大呼吸道感染，左心衰 双向分流可出现气促、紫绀 心脏检查：胸骨左缘第2肋间听到响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下窝或颈部传导，局部可扪及震颤，肺动脉高压仅可听到收缩期杂音,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),治疗 手术适应症：症状不明显者 35岁反复感染及心衰 尽
7、早手术合并肺动脉高压者及早手术合并心内膜炎控制感染后2月 手术禁忌症：合并严重肺动脉高压复杂先心病中作为代偿性通道,动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus),手术方法： 结扎术 切断缝合术 并发症 高血压 喉返神经损伤,房间隔缺损 Atrial septal defect,概 念,房间隔缺损胚胎发育过程中，房间隔发育不良或吸收过度导致两心房存在通路,分 类,继发孔缺损：75% 位于冠状窦口的右上方 原发孔缺损：15%位于心房间隔下部,病理解剖及分型 ASD,中央型 占 76，位于卵圆窝处,下腔型 占 12，位于下腔静脉入口处,上腔型 占 3.5，位于上腔静脉入口处,混合
8、型 占 8.5，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损,病理生理,左心压力 右心压力 血 右心房血流心房分流 右心室血流肺动脉压右心房、右心室肥大 心力衰竭右向左分流 艾森曼格综合症,临 床 表 现,早期无症状 后期劳累性心悸、气促，易疲劳、呼吸道感染肺动脉高压，右心衰肺动脉瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音，第二心音亢进、分裂,处 理 原 则,手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌,并 发 症,急性左心衰 心律失常：房室传导阻滞,处 理 原 则,手术治疗：心内直视修补术 艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌,室间隔缺损 Ventricular septal defect,概 念,室间隔缺
9、损：胚胎发育不良致左右心室形成异常通道,病理解剖及分型 VSD,型：膜周部 最常见，占6588，位于室上嵴下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后。,型：干下-漏斗型 占2030，位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下。,型：肌部型 占510， 位于肌部。,病 理 生 理,室间隔缺损：心室收缩期左心室压高于右心室 ，血液经 室间隔缺损 从左向右分流，右室压力增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增大，心衰,病 理 生 理,左心压力 右心压力 血 右心室血流心室分流 肺动脉压右心室肥大 心力衰竭右向左分流 艾森曼格综合症,临 床 表 现,缺损小：无症状 缺损大：症状早 临床表现 呼吸道感染 活动后心悸、
10、气促 发育不良 心脏检查：胸骨左缘34肋间能扪及收缩期震颤，听到级全收缩期杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进,处 理 原 则,小缺损：可观察 大缺损：直视修补术,法 洛 氏 四 联 症 Tetralogy of Fallot,解 剖,肺动脉口狭窄 右心室肥大 室间隔缺损 主动脉骑跨,病 理 生 理,肺 动 脉 狭 窄 右心压力 左心压力 血流入肺的障碍 仅部分血液进入肺循环 （动脉血） 右心室血液 经室间隔缺损 入左心室主（静脉血） 动脉 动静脉血混合进入体循环 紫绀、红细胞增多表现,法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),临床表现 症状： 发绀：出生后即可有，哭闹后加重 缺
11、氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷 蹲踞：TOF特有姿态 （蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）,法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF),临床表现 体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；L2-4SM3-4/6级，P2可减弱或消失 杵状指（趾）:肢体末端慢性缺氧 ,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大,法 乐 四 联 症 (Tetralogy of Fallot,TOF),杵状指,杵状趾,缺 氧 发 作,机制：右室流出道痉挛，肺血流减少 常发生早晨或外界刺激 表现：烦躁、紫绀加重、呼吸急促-呼吸窘迫、意识丧失、偶有抽搐 多见婴幼
12、儿，4-5岁不常见 首次发作多在医院/住院，被认为错误用药所致-损害智力 解决：直立抱于肩、屈其膝-膝胸位,蹲 踞 位,减少静脉回流 压迫动脉，体循环阻力增加 减少右向左分流,治 疗,纠正贫血（判断） 预防感染：重视牙齿、口唇 缺氧发作：吗啡0.2mg/kg,术 前 护 理 措 施,多饮水，防血液浓缩吸氧防缺氧发作,瓣 膜 疾 病,概 述 风湿性瓣膜病 二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣,风 湿 性 心 瓣 膜 病,发病特点： 后天性心瓣膜病中最常见 发病率：二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在,二 尖 瓣 狭 窄 Mitral valve stenosis,女性男性 风
13、湿热病史,病 理 生 理,瓣叶粘连、融合正常：瓣口面积 45平方厘米45L/min血液 左心室 异常：瓣口面积缩小左心房排血困难 左心房扩大肺血管阻力增加肺静脉、肺毛细 血管淤血、扩张 肺泡换气功能障碍 急性 肺水肿 右室增大,肺循环压,二 尖 瓣 狭 窄（Mitral Stenosis,MS),左房压,右心后负荷,右心衰,临 床 表 现,气促、咳嗽、咯血、紫绀 体检 二尖瓣面容 舒张期震颤 右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿 处 理 心功能级：不主张实行手术治疗 级以上：手术治疗,手 术 方 式,球囊扩张术 闭式二尖瓣交接分离术 直视行人工瓣膜置换术,二尖瓣关闭不全 Mitral in
14、competence,病 理 生 理,收缩期： 左心室收缩 血液通过关闭不全的瓣膜向心房逆流 左心房压力 左心房增厚扩张舒张期： 左心室舒张 左心房过多的血流入左心室 左室负荷左心扩大、肥厚 肺静脉淤血,二 尖 瓣 关 闭 不 全 (Mitral Insufficiency,MI）,左房血量、压力左房、左室肥厚左心衰肺循环压力右心衰,临床表现,乏力、心悸、 劳累性气促、 急性肺水肿体检心尖搏动 增强向左下移 位，心尖区可 听到全收缩期 杂音,处 理 原 则,术前强心利尿；改善全身情况 手术 二尖瓣成型术 二尖瓣置换术,临床表现,乏力、心悸、 劳累性气促、 急性肺水肿体检心尖搏动 增强向左下移 位，心尖区可 听到全收缩期 杂音,处 理 原 则,术前强心利尿；改善全身情况 手术 二尖瓣成型术 二尖瓣置换术,主动脉狭窄 Aortic stenosis,病 理 生 理,主动脉瓣狭窄 左心室排血受阻收缩压 排血时间延长 左心室代偿增厚 左心衰重度狭窄 心肌供血不足 心绞痛 左心室高度肥厚 体循环供血不足 易晕厥,临 床 表 现,症状:乏力 .眩晕昏厥.心绞痛.劳累后气促 体征:胸骨右缘第二肋间能扪及收缩期震颤;主动脉区有粗糙喷射性收缩期杂音,主 动 脉 瓣 狭 窄(Aortic Stenosis,AS),
