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1、1 推荐人信息 姓名：电话：单位或住址：客户来源 内部来源： 门诊员工介绍 外部来源：市中心医院正畸病历号：门诊病历号：姓名：2 口腔正畸病历成人 学生 姓名性别年龄身高体重出生年月日工作单位联系电话：电子邮箱：MSN/QQ 联系地址就读学校年级父亲姓名单位手机号码母亲姓名单位手机号码家庭宅电办公电话主诉1.口腔一般情况： 口腔卫生：好中差牙周：牙数：龋齿：滞留牙：早失牙：埋伏牙：2. 牙 合类型：乳 替 恒 牙列式3. 中线 ： 上牙 合(正、左偏mm，右偏mm) 下牙 合(正、左偏mm，右偏mm) 4. 口腔不良习惯：吮拇 吮指 咬唇（上、下） 咬物 吐舌 口呼吸 偏侧咀嚼（左、右） 检5
2、. 颌体 ： 上颌：正常 前突 后缩 查下颌：正常 前突 后缩 6. 齿槽座： 上：丰满 欠丰满 凹陷 下：丰满 欠丰满 凹陷 7. 面部： 对称 颏左偏mm、颏右偏mm 面中 1/3：正常 凹陷 过突 面下 1/3：正常 过短 过长 颏唇沟：无 明显 开唇露齿：轻 中 重 1目前：2家族史：3既往病史：4鼻咽部疾病：扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性鼻炎门 诊 号：正畸病历号：正畸医师：初诊日期：全 身 健 康 状 况成 人学 生3 .张口度mm 偏左、右，或先垂直张口再偏左或右关疼痛： TMJ 肌肉 向前 左右 节.弹响： 疼开口左、右mm 闭口左、右mm 痛.音质： 清脆摩擦.前牙覆牙 合：正
3、常、 I、II、 III咬伤龈肉：、 .前牙覆盖：正常、 I、II、III（mm） .前牙开牙 合 ：正常、 I、II、III（mm）.牙列拥挤： 上牙弓mm（I、 II、III ）下牙弓mm（I、 II 、III ） .磨牙关系：中性中性偏近中中性偏远中 完全远中远中尖对尖 牙完全近中近中尖对尖 颌近中超过一个牙尖 模 .错牙 合牙 齿 ： 型反牙 合 ：唇颊向：低位：（下颌后退：可、否）舌腭向：高位：开牙 合 ：拥挤：锁牙 合： （ 正、反）扭转：内翻多生牙：先天缺失：外翻发育不良：易位牙： .牙列稀疏拥挤：上牙弓多余间隙mm 下牙弓多余间隙mm Bolton 分析全颌曲面断层片：关节薛氏
4、位X片：手腕 X 片：咬合 X 片：CT 片：三维成像：1安氏分类：2毛氏分类：3目影 像 学 检 查诊断4 标1. 矫治器种类： 活动矫治器固定矫治器2. 减数3. 矫治开始时间： 预计矫治时间：4. 疗效估计：好、良、差5. 治疗时期早期矫治 双期矫治 恒牙期全面矫治 6. 治疗方案 7. 矫治装置 8.附加装置：活动矫治器矫治设计固定矫治器矫治设计治疗计划5 X 线头颅测量分析： 一、恒牙期常用头影测量项目Variable 治疗前治疗中治疗后保持期差值正常值SNA 81.2 3.5 SNB 79.2 3.2 ANB 2.1 1.5 GoGn-SN 32.8 5.3 GoGn-FH 25.
5、4 5.3 Y-axis 61.9 4.3 11-SN 103.7 5.7 11-NA 22.6 5.3 11-NA(mm) 5.5 2.4mm 11-41 130.8 6.9 41-NB 24.6 4.4 41-NB(mm) 5.6 1.9mm 41-MP 90.5 5.7 N-ANS 59.2 3.6mm ANS-Me 72.0 4.4mm N-Me 131.9 6.8mm ANS-Me/N-Me% 55.2% 二、乳牙期及替牙期早期矫治头影测量项目测量项目治疗前治疗后变化正常值SNA 82.8 4.0 SNB 80.1 3.9 ANB 2.7 2.0 Wits -1.5 2.1 MM 275 U1和上颌平面夹角115.8 5.7 L1和下颌平面夹角96.5 7.1 三、Tweed 分析法均值标准差F MA ：眶耳平面角 下颌平面角 FMIA ：下中切牙 眼耳平面角 IMPA ：下中切牙 下颌平面角F MA ：31.35 FMIA ：54.96.1 IMPA ：93.96.2
