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1、急性缺血性脑卒中合理用药思考,邯郸市第一医院神内一科 林 杰,1,2,内容提要,脑血管病的现状,1,急性期的溶栓治疗,2,CISS分类及治疗,3,侧支循环和丁苯酞研究,4,3,内容提要,脑血管病的现状,1,急性期的溶栓治疗,2,ACVD的病因分类及治疗,3,病例讨论,4,4,4,现状 压力 努力,中国脑血管病发病率正在以9%的速度递增！ 目前已成为中国国民第一死因！ 其高发病率、高致残率，高费用已引起国家的高度重视！ 2010年，中国脑血管病的治疗费用总计82亿！ 2012年，中国脑血管病的治疗费用预计100亿！ 面对中国脑血病的难题， 临床医生责无旁贷，任重道远！,5,全球卒中死亡带,S C
2、laiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,6,2008: 中国第三次死因调查,死亡原因排序,脑血管病，中国头号杀手 136.64 /100,000/ y,1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.,2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664,7,W
3、HO-MONICA: 1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率,中国复发性卒中居世界各国之首,中华流行病学杂志,. 2003; 24: 236-239,8,卒中患者长期处于复发风险中,Stroke. 2011; 42: 1489-1494,30天累积复发率为3.1%,1年累积复发率为11.1%,5年累积复发率为26.4%,10年累积复发率为39.2%,9,脑卒中在我国：多严重的问题？,2008年数据统计，全国脑卒中存活患者600-700万人，每年新发200万人,2008年数据统计，全国每年死于脑卒中150万人,脑卒中五年内复发率41%,在存活的患者中，75%有不同程度的残疾，其中40
4、%严重致残, 神经病学8年制教材 人民卫生出版社 2009年5月第1版 中国脑血管病防治指南2005年,10,化指南为实践,指南提倡早期溶栓治疗，是再通血管的关键。早期脑保护，重建微循环是基础但实际目前溶栓治疗比例低，急性卒中如何合理用药是需要我们倡导，规范，监督。,11,进展期,脑缺血,斑块破裂,急性脑血管事件/猝死,破裂斑块修复,危险因素控制 抗血小板，抗动脉硬化，,各阶段处理措施,斑块形成,危险因素控制,长期预防管理,长期预防管理,脑卒中,12,内容提要,脑血管病的现状,1,急性期的溶栓治疗,2,ACVD的病因分类及治疗,3,病例讨论,4,时间就是大脑（TIME IS BRAIN）,“T
5、he typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”,缺血性卒中每小时丢失1亿2千万 神经元，8300亿突触和447英里髓鞘,早期救治的关键： 再灌注和神经保护,15,基于发病时间患者分类及其处理,发病4.5小时内 一般处理 判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征 无禁忌症：标准静脉溶栓 有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d,发病4.59小时 一般处理 多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半暗带） 有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓 无半暗带：阿司匹林150-300mg/d,发
6、病9小时以上 一般处理 系统评价病人 病因诊断和发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复,16,卒中生存链（7DS）,Detection(发现病人),Drug(给药),Dispatch(派遣EMS）,Delivery(快速转运),Door(到合适的医院),Data(临床资料),Decision(治疗决定),半暗带 （可挽救的组织）,坏死区,缺血,时间4.5小时,超早期,时间就是大脑（TIME IS BRAIN）,关键救治时间点,10分钟 判定是否卒中 开放肘正中静脉输注生理盐水 抽血化验（血常规，血生化，凝血象） 开取检查：头部CT，心电图,30分钟 完成CT扫描,45分钟 拿到
7、CT报告 拿到所有血液化验报告,15分钟 神经系统检查NIHSS,60分钟 用上针对性治疗药物（如rt-PA）,一般处理,血压调控 血糖92% DVT预防 营养/吞咽,基于发病时间患者分类及其处理,发病4.5小时内 一般处理 判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征 无禁忌症：标准静脉溶栓 有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d,21,静脉溶栓适应证,急性缺血性脑卒中，无昏迷； 发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时 年龄18岁 CT未显示高密度病灶，以排除颅内出血； 患者本人及家属同意。,1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血； 2.近3月有头颅外伤史或脑梗死/心肌梗死史（陈旧小腔隙未遗留
8、神 经功能体征者除外）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺； 3.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 4.体检发现有活动性出血或外伤的证据 5.已口服抗凝药物，且INR大于1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围） 6.血小板计数100109/L ，血糖小于2.7mmol/l 7.血压大于185/110mmHg 8.妊娠 9.不合作,溶栓治疗禁忌症,溶栓治疗禁忌症,10.发病时伴有癫痫发作 11.CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） 12.溶栓药物过敏,24,根据时间窗选择溶栓患者的条件,25,溶栓过程,rt-PA
9、：0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先静脉推注，1分钟以内，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上）。,静脉溶栓,27,基于发病时间患者分类及其处理,发病4.59小时 一般处理 多模式影像学 判定有无可挽救脑组织（半暗带） 有半暗带：静脉/动脉溶栓/机械取栓 无半暗带：阿司匹林150-300mg/d,28,缺血半暗带,缺血核心区血流减少到低于正常的15% 缺血半暗带血流减少到正常的15-40%,多模式影像学,再灌注是治疗的关键,再灌注（reperfusion）恢复器官或组织的供血,再通（recanalization）血管阻塞部位建立新的通道和路径,再血管化（revasculariza
10、tion）恢复器官或组织的供血,动脉溶栓纳入标准,年龄18-80岁； 颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12小时以内； CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可纳入）； 瘫痪肢体肌力03级； 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4-25分 意识清楚或轻度嗜睡 血压在180/100mmHg以下 患者或家属签署知情同意书,32,动脉溶栓排除标准,有颅内出血史 有最近3个月内脑梗死或心肌梗死史 有出血倾向性疾病 有严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史 血小板计数100109/L 妊娠,33,经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强
11、溶栓效果。 对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。,治疗方法,机械取栓适应证,有急性脑栓塞症状,美国国立卫生研究院卒中量评分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)得分8，CT排除颅内出血。 发病后38h时间窗内,或03h时间窗内而有静脉内rtPA禁忌证者。 脑血管造影后，在可治疗的血管内有阻塞。可治疗的血管包括颅内椎动脉、基底动脉、颅内颈动脉(intracranial carotid artery, ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)、
12、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。,MERCI,SOLITAIRE FR,37,基于发病时间患者分类及其处理,发病9小时以上 一般处理 系统评价病人 病因诊断和发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗和二级预防 康复,38,内容提要,脑血管病的现状,1,急性期的溶栓治疗,2,CISS分型及动脉狭窄的治疗,3,病例讨论,4,CISS 中国缺血性卒中亚型,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外 大动脉,检查欠缺,大动脉粥样硬化,动脉到动脉 栓塞,载体动脉斑块
13、堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,混合机制,多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）,交界区梗死,穿支动脉孤立梗死 载体动脉粥样狭窄/斑块,基于病因分类的治疗措施,缺血性卒中,心源性,大动脉粥样 硬化性,抗凝,大动脉粥样 硬化穿支闭塞,动脉到动 脉栓塞,低灌注/栓子 清除下降,抗血小板 聚集、 稳定斑块,溶栓、抗血 小板、 稳定斑块,混合型,穿支动脉急性闭塞,支架 扩容,综合、溶栓,抗血小板 聚集、 稳定斑块,43,用什么来拯救这些患者？,积极溶栓抗栓,药物治疗丁苯酞,介入治疗,？,44,救治的关键： 神经保护和再灌注，促进侧枝循环,45,内容提要,1,2,3,侧
14、支循环和丁苯酞研究,4,46,47,一级侧支循环：前交通动脉侧支循环,患者右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑前、大脑中动脉通过前交通动脉代偿,48,一级侧支循环：后交通动脉侧支循环,患者颈内动脉末端闭塞，后交通动脉开放，并通过皮层动脉、大脑前动脉供血,49,：颅内外侧支循环，包括眼动脉向颅内代偿；椎动脉肌支向颅内代偿；枕动脉向后循环代偿，等等;皮层、脑膜动脉侧支循环，包括脑膜中动脉、脑膜后动脉,二级侧支循环,50,MRA显示的软脑膜侧支,DSA显示的软脑膜侧支,51,三级侧支循环：为经动脉形成、血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，即主要是指新生血管侧支循环，见于血管狭窄或闭塞周围,52,动脉侧
15、支循环图：新生血管,53,丁苯酞的作用和机制,通过改善软脑膜动脉侧支循环，增加缺血区脑血流量 通过上调VEGF的表达，重构缺血区微循环 保护线粒体功能，改善缺血脑组织能量的代谢，保护神经细胞,54,磁共振灌注成像(MR PWI)、 MRI、 弥散成像DWI、 弥散系数ADC 、 MRA、 CE-MRA检查,计算梗死区最大层面及 对侧镜像区域半球的 脑血流灌注量（CBF)值 平均通过时间（MTT）,研究方法,三级微循环重建情况,55,脑梗死患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT,在灌注成像中我们可以看到左侧病灶处的灌注量高于对侧. 左侧：16.581 右侧：13.600,脑血容量 CBV,56,脑梗死
16、患者，丁苯酞治疗3个月后的PCT,左侧病灶处的平均通过时间较对侧正常处延长左侧：217.21 右侧: 190.68,平均通过时间 MTT,57,左侧病灶处的脑组织脑血容量增加平均通过时间延长代表病灶处有侧枝循环建立，改善了已有的缺血状态。,58,丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析,初级侧支开放系因脑两侧及前后循环的血液压力平衡遭破坏，机体自身通过Willis环重新分配血流而起到代偿作用，而与药物的影响关系不大,59,丁苯酞注射液改善脑血流量作用机制的分析,60,一级侧支,二级侧支,三级侧支,丁苯酞,一级侧支：Willis环,三级侧支：新生血管,二级侧支： 软脑膜侧支 穿支动脉侧支 眼动脉侧支,
