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1、第十七章 危重症患者的营养支持与护理,学习目的,通过学习，使学生掌握危重症病人的代谢特点、营养支持的方式。熟悉营养状态评定的常用方法及手段、营养支持的原则、肠内外营养各自的特点。了解营养支持的适应症、肠内外营养液的配制方法和输入路径、代谢支持与代谢调理、营养支持的并发症及其防治。,第一节 概述,学习要求 1.掌握危重症病人的代谢特点、营养支持的原则。2.熟悉营养状态评定的常用方法。3.了解营养支持的适应症。,一、危重症患者的代谢变化,1、能量代谢增高 基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒、极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和情绪等因素影响时的能量消耗值。 静息能量消耗（REE）是指
2、人体在卧床时能量消耗值,一、危重症患者的代谢变化,1、能量代谢增高组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 各种细胞因子、前列腺素 、白稀酸、 白介素 、 肿瘤坏死因子及一氧化氮等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染严重程度成正比,危重症患者的代谢变化,2、糖代谢紊乱 糖原异生增加与胰岛素抵抗 最突出的表现是引发高血糖,危重症患者的代谢变化,3、蛋白质分解代谢加速 危重患者由于高代谢状态，蛋白质分解增加，合成不足，尿氮排出增加，可表现为明显的负氮平衡。,危重症患者的代谢变化,4、脂肪代谢紊乱 危重病人创伤/感染后酮体生成降低或
3、缺乏，轻度感染和创伤时，酮体生成稍增加。 糖类物质的氧化率下降，脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增高,二、危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养物，维持组织器官结构 与功能：通过营养素的药理作用调节代谢紊乱：免疫功能、 增强机体抗病能力；从而影响疾病的发展与转归-这是实现危重病人营养支持的总体目标,二、危重患者营养支持的目的,不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复。,三、营养支持的评估,营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。
4、 （一）营养状态的测定方法 1、人体测量：测量体重、皮皱的厚度、上臂围来判断营养状况 2、生化及实验室检查：蛋白质测定、免疫测定 3、综合营养评定 : 常用方法包括预后营养指数、营养评定指数、微型营养评定等。,营养支持的评估,（二）能量与蛋白质需要量评定 1、能量需要评定一般患者能量需要量25-35kcal/（kg.d），评估患者能量需要时应综合考虑 男性BEE=66.5+13.7W+0.5H-6.8A 女性BEE=66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE=BEE*AF*IF*F 2、蛋白质需要量评定利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量。 氮平衡（g/d）=摄入量（g/d）-尿氮
5、量（g/d)+3,四 危重患者的营养支持原则,1、选择适宜的营养支持的时机： 复苏早期、血液动力学尚未平稳或存在严重酸中毒不适宜 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症及严重高血糖未控制时，营养支持很难实施。此时维持水电解质平衡是危重症患者营养支持的第一需要。病情允许是尽早给予营养支持。,危重患者的营养支持原则,2、控制应激性高血糖 应激性高血糖是为重患者普遍面临的问题。研究表明，血糖109g/L，死亡风险增加3倍。通过胰岛素严格控制血糖水平8.3mmoL/L可改善危重患者的预后，使MODS的发生率及病死率明显降低。,3、选择适宜的营养支持途径,病情是否允许经胃肠道进食 胃肠道能量供给能否满足
6、需要 胃肠道功能是否紊乱有无肠外营养支持的禁忌症 肠内营养最佳 肠内营养(EN)不足可肠外营养(PN)补充 周围静脉营养优于中心静脉营养(TPN) 营养需要量较高或希望短期改善营 养状况时用肠外营养 2W、较长时间的营养支持以肠内营养为好,4、合理能量供给：是实现危重症患者有效营养支持的保障。应限制能量的供给量，可控制在2026kcal/（kg.d）对于病程较长、合并感染和创伤的患者，待应激与代谢状态 稳定后能量供应适当增加，目标喂养可达3035kcal/(g.d) 5、其他：重视营养素的药理作用；添加特殊营养素,第二节 肠外营养支持与护理,一、肠外营养 肠外营养：营养要素由静脉途径供给机体，
7、使病人在不进食的状态下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育。称肠外营养 分类：中心型肠外营养 外周型肠外营养 CPN：是指全部营养要通过中心静脉补充的营养支持方法。 PPN：是通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。,教学要求1掌握肠外营养的途径。2熟悉肠外营养的适应症与禁忌症。3了解肠外营养的并发症与护理。,一、肠外营养的适应症与禁忌症,1、适应症：不耐受EN和EN禁忌的重症患者 包括：胃肠道功能障碍的重症患者：由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况如腹部感染、肠穿孔、肠瘘。,一、肠外营养的适应症与禁忌症,2、禁忌症 早期复苏阶
8、段血流动力学不稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡的患者 严重肝功能障碍的患者 急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者 严重高血糖尚未控制的患者,二、肠外营养的途径,中心静脉置管常用静脉：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉和股静脉 优点： 1、中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大、输入液体很快被稀释不受输入液体浓度、PH值和输注速度限制刺激小。 2、能在24小时持续不断进行液体输注 3、一次穿刺置管后可长时间使用,三、肠外营养的并发症与护理,1、机械性并发症 置管操作相关并发症 损伤：气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤 空气栓塞 导管堵塞,三、肠外营养的并发症与护理,3、感染并发症：最常见、最严重的并
9、发症 肠外营养治疗期间出现发热、败血症除与深静脉导管有关的导管败血症外，其原因尚有：营养制剂的致热原与过敏性反应。营养液配制过程中的污染。脂肪乳剂由于渗透压较糖及氨基酸低，pH接近中性，微生物能在其中迅速生长。肠道细菌易位。肠外营养治疗以外的原因，如病人原有菌血症，或并存有切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎等。,三、肠外营养的并发症与护理,3、代谢性并发症 高血糖 低血糖 脂肪代谢异常 氨基酸代谢异常 水、电解质失衡 应注意补钙、镁磷及微量元素,常用静脉治疗药的PH值,常用治疗药物的渗透压,第三节 肠内营养支持与护理,肠内营养：是指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需的营养基质及其他各种营养素的营养
10、支持方式。 肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良 肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学) 人体最大的免疫器官和最大的细菌库 与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局 “粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质,教学要求1熟悉肠内营养支持的途径。2熟悉肠内营养支持的适应症与禁忌症。3.了解肠内营养的方式、并发症与护理。,一、肠内营养的适应症与禁忌症,1、适应症 胃肠道功能存在，但不能经口正常摄食的重症患者 2、禁忌症 肠梗阻、肠道缺血、腹腔间室综合征 严重腹胀、腹泻经一般处理无效的患者,二、肠内营养的途径,1、经鼻胃管 2、经鼻空肠置管 3、经皮内镜
11、下胃造瘘（PEG） 4、经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）,三、肠内营养输注方式,1、一次性投注：每次200毫升，每天68次。 2、间隙性重力输注：每天46次，每次250500毫升，速度2030毫升/分，每次持续3060分钟。 3、连续经泵输注：从4060毫升/小时逐渐增加100150毫升/小时。,四、肠内营养的并发症与护理,感染性并发症 机械性并发症 胃肠道并发症 代谢并发症,四、肠内营养的并发症与护理,1、感染并发症 吸入性肺炎 原因：误吸；营养物为病原微生物提供良好营养基 处理：立即停止；纤维支气管镜吸出；应用糖皮质激素及抗生素 预防：鼻饲时应将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻饲时
12、回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。,四、肠内营养的并发症与护理,2、机械性并发症 粘膜损伤 原因：操作时或操作后对局部组织的压迫 预防：选择管径适宜，材质柔远；技术熟练 （2）喂养管堵塞：最常见的原因是膳食残渣或粉碎不全的药片粘附于管腔。,四、肠内营养的并发症与护理,喂养管脱出 原因：固定不牢固；患者躁动；严重呕吐 处理：妥善固定；加强护理和观察；脱出后重新置管,四、肠内营养的并发症与护理,3、胃肠道并发症 恶心、呕吐、腹胀 原因：输注速度过快；乳糖不耐受；膳食口味不耐受；膳食中脂肪量过多； 处理：减慢输注速度，加入调味剂，改善膳食品种,四、肠内营养的并发症与护理,3、胃肠道并发症 腹泻最常见 腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。 处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。,四、肠内营养的并发症与护理,4、代谢方面的异常 常见高血糖、低血糖 处理：加强血糖监测，出现异常及时报告医生给予处理；避免突然停止肠内营养 如脱水、水肿低钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。,
