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1、,急性心肌梗死的患者的护理,病史汇报患者杨某某，女，66岁，住院号1356441，4-14入院。右上周围型肺癌并全身广泛转移放化疗后，口服分子靶向药物厄罗替尼治疗，院外有恶心呕吐，进食后加重，伴胸部疼痛，起始为右胸及右上肢放射痛，因左胸前区疼痛，咳嗽后症状加重，无视物模糊，无头痛头晕，来我科治疗。. 既往史：有高血压病史3年余，规律服用“倍他乐克、缬沙坦胶囊”降压治疗，血压控制可。“亚急性甲状腺炎”病史6年，未服用相关药物及复查甲功。2年前体检发现血糖高，患者一直未在意未行相关诊治，目前口服拜糖平控制血糖。否认冠心病、肝炎、结核病史，有黄芪药物过敏史，临床表现为全身瘙痒。,病史汇报入院后查血液
2、分析示WBC 13.61G/L，RBC 2.53T/L，HGB 72g/L，PLT 294G/L，电解质未见明显异常，ALT 41U/L，AST 172U/L，BUN 5.23mmol/L，Cr 187.4umol/L，心电图示1、窦性心动过速 2、完全性右束支传导阻滞 3、急性前间壁、前壁心肌梗死，请心内3科急会诊，建议查床边心脏彩超，完善肌钙蛋白、心肌酶谱等检查，床边心脏彩超示主动脉瓣退行性变左房扩大 左室前壁、前间壁运动明显低平，左室心尖部室壁瘤形成三尖瓣少量反流心功能减低、心包积液（中等量），胸、腹主动脉未见明显夹层征象，请示心内科后转入。补充病史：患者于2012年因活动后胸闷，行冠状
3、动脉造影明确诊断为冠心病，术后给予冠心病相关治疗（具体不详），其症状控制，但半年后自行停用相关药物，随后再次出现活动后胸闷，因其程度较轻，未正规诊治。于2016-04-11下午突发胸闷，伴出汗，位于右侧下胸部及剑突区，症状持续约2小时，程度逐渐减轻，但未完全缓解，于当地医院就诊，给予止痛对症处理，其症状持续至04-12下午13:00左右缓解。,检查结果,冠心病 急性心肌梗死 室壁瘤形成 告病危，建议转ICU进一步治疗 给予抗血小板、抗凝、调脂、降压、降糖、改善循环、抑酸护胃等治疗,讨论,恶性肿瘤晚期合并急性心肌梗死的观察要点 急性心肌梗死的护理措施,2018/9/3,copyright 20
4、06 All Rights Reserved,7,定义,急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。,病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化 并发粥斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。 在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌需血量猛增或冠脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,10,临床表现,1.先
5、兆表现：约半数病人发病数日或数周有新发生的心绞痛，或原有的心绞痛发作频繁且程度加重，持续时间长，硝酸甘油效果不好，或有乏力，胸闷，心悸，发作时伴恶心，呕吐，大汗，血压波动，心律失常等症状。,。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,11,2.主要表现： （1）疼痛：为最早出现，最突出的症状，表现为持续心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨性疼痛，疼痛持续时间长，一般30分钟，常伴有大汗，有濒死感；休息或口含硝酸甘油不能缓解。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,12,2、发热：T38C左
6、右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病2448小时出现，为坏死物质吸收所致。 3、胃肠道症状：可有恶心，呕吐，上腹胀痛，严重者可有呃逆。 体征：心率增快或减慢，心尖区可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降，有左心衰竭和休克相应的体征。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,13,4、心源性休克：疼痛时血压可下降，如疼痛缓解时，收缩压80mmHg，同时病人烦躁，面色苍白或青紫，皮肤湿冷，脉搏细速，尿量减少，反应迟钝，常与心肌梗死数小时至一周内发生。 5、心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多发生于病后1-2天内，而以24小时内发
7、生率最高，也最危险，前壁心肌梗死常出现快速性心律失常，如室性心动过速。心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞，并伴有血压下降。,四、实验室检查,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,16,辅助检查,1.心电图的改变 （1）特征性改变：宽而深的异常的Q波；S-T段抬高；出现倒置的T波,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,17,(2)动态性改变：起病数小时后S-T段弓背向上抬高与T波连接成单项曲线：出现病理性Q波：数日后S-T段恢复至基线水平，T波低平
8、，倒置或双向；数周后T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。 心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。 栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。 心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。 心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复
9、发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,治 疗,1、一般治疗包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。 2、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 (2)疼痛较轻者可用可待因或口服。 (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。(4)-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100-200mg每日次；阿替洛尔
10、12.5-25mg每日1次。 (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。,3、溶栓治疗在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常用药物：1）尿激酶(uk)150-200bu 30分钟内静脉滴注。2）链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。3）瑞替普酶注意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，否则血管早期再闭塞率较高。,讨论,恶性肿瘤晚期合并急性心肌梗死的观察要点 急性心肌梗死的护理,护理诊断,1、疼痛 疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，并出现
11、烦躁冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧有关。 2、恐惧感 由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐惧濒死感。 3、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。 4、自理缺陷和活动无耐力 与急性疼痛，心律失常及心输出量减少有关。 5、便秘 与紧张恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理有关。 6、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。 7、知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我休健意识。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,27,护理措施,1.一般护理 （1）休息
12、：急性心肌梗死病人第一周前三天绝对卧床休息：第四天可进行关节主动运动，坐位洗漱，进餐：第二周坐椅子上进餐，洗手：第三周逐步离床在室内缓步走动。 （2）饮食：第一周宜流质或半流质饮食。心功能不全及有高血压史者限制钠伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量。 （3）心理护理：病人常有紧张恐惧心理，情绪紧张可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增高，引起心率增快，血压升高，使心肌耗氧量增加，诱发心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,28,(4)保持大便通畅：急性心肌梗死病人长期卧床，进食少，消化功能减退，加上疼痛后应
13、用吗啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防诱发心律失常，心脏破裂和猝死等，故应给与缓泻剂，或用开塞露纳肛。 2.心电监护。 3.病情观察 (1)急性心肌梗死的先兆表现为无明显诱因出现剧烈而持久的心前区疼痛，含服硝酸甘油不能缓解并伴有胃肠道症状，心动过缓和血压改变等症状。心电图检查显示S-T一时性明显抬高或压低，T波倒置或升高。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,29,（2）三大并发症观察 1）心律失常：室性期前收缩，落在前一心博T波上；频发室性期前收缩，每分钟超过5次；多源性室性期前收缩或室性期前收缩呈二联律；室性心
14、动过速或心室颤动。 2）心源性休克：休克早期病人可有烦躁不安，呼吸加快，皮肤湿冷，继之血压下降等。 3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出现呼吸困难，咳嗽，心率加快，舒张早期奔马律，严重时可出现急性肺水肿，易发展为心源性休克。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,30,健康教育,1.积极治疗高血压，高脂血症，糖尿病等有关疾病。 2.合理调整饮食，禁烟酒及刺激性食物，肥胖者应节制总热量，适当控制进食量，并结合体力活动，适当降低体重。 3.按医嘱坚持服药，随身携带保健盒。指导病人进行自我心理控制，保持情绪稳定。 4.指导病人与家属掌握简易急救方法。 5.康复锻炼指导，急性心肌梗死6-8周后，病情稳定，体力恢复，病人进入恢复期可进行康复锻炼。,健康教育,（1）自行料理日常生活（2）逐渐增加活动量，参加力所能及的一些文娱活动与体育活动（如散步，慢跑，骑自行车，打太极等（3）康复锻炼过程中应注意观察有否胸痛，心悸，呼吸困难，心率失常，血压升高或心电图改变，一旦出现应立即停止康复锻炼。 6.定期门诊随访。,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,31,2018/9/3,copyright 2006 All Rights Reserved,32,
