广东省病历书写规范修改1

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1、友谊医院医保科 方平,医疗文书书写规范,医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题,2,医疗文书,处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单,3,一、病历书写的基本要求,4,书写、文字,01,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,02,文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。,03,使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典为准，杜绝错别字。,04,词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。,5,用笔、用语,住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 病历的书写应当

2、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以用通用外文。 药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。,6,单位、时间,度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。例：2016-06-21-17：30,7,修改、改错,01,修改时一律用红笔,02,修改者应注明修改日期并签署全名，各项记录每页修改达三处以上者应重抄,03,改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、涂改。,04

3、,保持原记录清楚可辨。（不得用任何方式掩盖或去掉原来的字迹）。,8,病历书写权限,01,住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。,02,大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。,03,备注： （住院志、首次病程、大病历及一般病程，我院由主管医生书写完毕，但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。,9,病历书写权限,麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须签名。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。,10,二、门（急）诊病历格式及内容要求,11,门、急诊病历，包括门诊

4、病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等 门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史、联系号码等,12,1、初诊病历内容及要求,首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分 就诊科别 主 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） 病 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 体 检： 选择性测T、P、R、BP 阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 辅助检查结果,13,1、初诊病历内容及要求,01,诊 断：诊断或初步诊断,02,处理意见： 药品名称及使用方法 辅助检查 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录 传染病、疫情报告时间、给假时

5、间,03,医师签名：经治医师签全名,14,2、复诊病历内容及要求,日期：同初诊病历 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 辅助检查：补充的检查结果 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 处理意见：同初诊病历 医师签名：同初诊病历,15,3、急诊病历内容及要求,01,基本要求同门诊病历,02,重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征,03,抢救危重患者时，病历中应有抢救记录(6小时以内补记),16,4、观察室病历内容及要求,01,基本要求同急诊病历,02,每次诊查应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签名,03,急危病人

6、病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见,04,病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名,17,三、住院病历格式及内容要求,18,（一） 住院病案首页（略）,19,住院病历书写要求及内容,住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。,20,（二） 住 院 志,21,住院志的形式及完成时间,入院记录 再次或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录应在患者出院

7、(死亡)后24小时内完成,22,患者一般情况,包括：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度,23,主 诉,01,简洁明了，一般不超过20字,02,完整：症状+部位+时间,03,能导致第一诊断,24,现 病 史,应与主诉一致。 五要素： 起病诱因； 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 一般情况。 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史中另起一行予以记录。 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行小结，再写本次现病史,25,既 往 史,一般健康状况 一般疾病

8、史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史（用红笔书写）,26,个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明工作环境与条件；婚否，配偶健康情况，死亡原因 月经及生育史：女性患者 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、精神性疾病史),27,体 检,要求按系统循序进行书写 一般项目齐全。 各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。,28,辅 助 检 查,指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果 应标明检查日期 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医

9、疗机构名称。,29,诊 断,诊 断：可以明确的 初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内确诊 修正诊断：必须有上级医师签名并记录时间 补充诊断：经治医师补充、签名并记录时间,30,（三） 病 程 记 录,31,病程记录的内容,患者病情变化情况。 重要的辅助检查结果及其临床意义。 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及效果。 重要医嘱的更改及理由。 向患者及其近亲属告知的重要事项 补充、修改诊断的依据。,32,1、首次病程记录,01,由经治医师或值班医师书写 患者入院8小时内完成 首行：居中注明“首次病程记录” 次行：日期、时间(顶格书写),02,一、病例特点： 一般情况

10、现病史摘要 阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 辅助检查结果,33,1、首次病程记录,二、诊断及鉴别诊断 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断 三、诊疗计划 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项 四、主治医师审核签名,34,2、日常病程记录,01,“日常病程记录”在“首程”之后转行书写每页必须书写患者姓名、住院号及页码,02,可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、修改、签名,03,每次记录首先标明日期、时间(顶格书写)，另起一行记录具体内容(空两格书写),04,上级医师查房、会诊等记录均需注明参加医师的姓名、技术职称或职务,05,病例讨论记录

11、要注明主持人和参与人的姓名及职称,35,2、日常病程记录,01,告病危患者随时记录，至少每天一次（应由主治医师签名），时间应具体到小时、分钟,02,入院后三天(含首程)、术后三天(含手术当天) 每天一次,03,告病重患者至少二天一次,04,病情稳定的患者至少三天一次，病情稳定的慢性病患者，至少五天一次,06,病情变化及时记录,05,特殊操作、检查当日要有记录,36,3、上级医师查房记录,01,主治医师首次查房记录应当在患者入院的48小时内完成。,02,主治医师平时的查房应当按病情及诊疗情况来确定，病危患者至少每天1次，病重患者至少3天一次，一般患者至少5天一次。,03,科主任或副主任以上技术职

12、称医师查房记录每周至少1次。,37,3、上级医师查房记录,01,主治医师首次查房记录内容： 补充的病史及体征； 诊断依据与鉴别诊断的分析； 诊疗计划及具体意见；,02,科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等),38,4、疑难病例讨论记录,01,凡入院一周至10天不能确诊、告病危及疗效不佳者均需有此讨论记录。,02,主持人为科主任或副高以上医师。,03,可本科室或邀请他科或外院人员参加。,04,在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师发言内容，由经治医师整理后将其主要意见抄录在病

13、程记录中或另页书写。,39,4、疑难病例讨论记录,内容包括： 讨论、记录时间 主持人及参加人员姓名、职称 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案，疗效分析和预后评估。 主持人审阅签名/经治医师签名。,40,5、会 诊 记 录,包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 申请会诊记录内容： 简要说明患者病情及诊疗情况； 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 会诊记录内容： 对病史及体检的补充； 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。,41,6、交(接)班

14、记录,01,经治医师变更时，交、接班医师分别书写,02,交班记录：交班前完成,03,接班记录：接班后24小时内完成,04,内容包括：入院日期，交(接)班时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班注意事项(或接班诊疗计划),42,7、转出(入)记录,01,住院期间转换科室时，由转出(入)科室经治(值班)医师分别书写,02,转出记录：转出前完成(抢救病人在6小时内补记),03,转入记录：转入后24小时内完成,04,内容包括：入院日期，转出(入)时间 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的及注意事项(或转入诊疗计划),05,入院不足24小时的，由转出科室书写

15、“首记”和转出记录，转入科室书写住院志,43,8、阶 段 小 结,01,住院30天内,02,交(接)班记录、转科记录可替代，且下次阶段小结时间顺延,03,内容包括：入院日期，小结日期，主诉 ，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗计划，医师签名。,44,9、抢 救 记 录,01,抢救记录是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。,02,内容包括 记录时间(可于6小时内补记，精确到分钟) 主持及参加抢救人员的姓名和职称 病情变化开始时间及情况 抢救时间（精确到分钟）、措施、效果 参与抢救的上级医师审核签名/经治医师签名,45,抢救病人的两种结果,01,抢救成功 必须是病情缓解

16、稳定24小时算作抢救成功1次。 危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成功1次。,02,抢救不成功：死亡 必须有抢救记录及死亡记录(小结),46,10、手术前、后病程记录,手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 术前要有上级医师查房记录 术前小结和术前讨论(中等以上手术) 术前必须要有手术同意书 术后首次病程记录术后即时完成 手术记录24小时内完成 术后连续3天病程记录，此3天内要有手术者或/和上级医师的查房记录,47,11、术 前 小 结,01,手术前完成，由经治医师书写，另页书写,02,内容包括： 简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风险的措施) 经治医师签名及记录日期,