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洞门止水装置验收表工程名称_号线 _标_站_左（右）线施工单位负责人监理单位验收日期序号验收项目验收情况照片编号验收人（日期）备注帘布橡胶板上所开螺孔位置（设计要求 / 实际情况）压（插）板与墙体连接牢固性（设计要求 / 实际情况）防水帘布完整性 （设计要求 /实际情况）防水帘布连接牢固性（设计要求 / 实际情况）帘布橡胶板紧贴洞门封闭性（设计要求 / 实际情况）帘布橡胶板与盾壳封闭性验收意见帘布橡胶板上所开螺孔示意图总监签字日期建设单位现场负责人签字日期
