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泪囊造影知情同意书门诊号住院号姓名性别年龄床号诊断地址联系电话病史过敏史泪囊造影是眼科一种安全、 可靠的常规检查， 但对于个别患者也可能在造影中出现以下的意外：1、部分患者可能有过性恶心、眩晕、偶有呕吐反应，但能很快消失。2、极少数患者出现荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，严重者出现过敏性休克危及生命。3、有时可能出现极其罕见的反应，如：抽搐、休克、心脏病发作及因局部注射而引起的静脉肿胀性刺激等。4、其他意想不到的反应。患者及家属签字医师签字年月日年月日
