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1、常见危重症 早期识别及处理原则,双流区一医院急诊科 主任医师 唐力,危重病医学,危重病医学是急诊医学的核心内容，危重病患者，尤其是意外伤害导致的危重病患者，发病时间突然，发病地点远离医院，发病现场缺乏相应的救护人员和设备。如得不到及时处置，就会危及患者生命，错失最佳抢救时机。因此，危重病患者必须尽快早期处置，稳定生命体征，为后续进一步诊治提供有利条件。,危重疾病早期常见的“紧急状况”,脉搏130次/分 收缩压35次/分 SpO290%(即使在给予氧疗时） 意识丧失或瞳孔不等大 癫痫持续发作 气道阻塞 紫绀 无尿 ,“紧急状况”处理原则,确保生命安全（心肺复苏急救ABCD） 保证氧合 建立静脉通
2、道，进行循环支持 判断病人的器官储备能力 评估可能的诊断和处理 “精炼”的、“确定性”的处理措施 评估对治疗的反应调整措施 进行恰当的器官功能支持 求助（专科或ICU）,VIP急救程序 1V（Ventilation） 气道的通畅 2I（Infusion） 迅速建立静脉通路 3P（Pulsation） 心泵功能的监测,病情分级,1级 濒危病人：病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施。包括：无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命干预措施的病人，这类病人应立即就地抢救。2级 危重病人：有潜在生命危险，病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重伤残者，包括急
3、性意识模糊、定向力障碍、复合伤、心绞痛等，应尽快安排接诊，给予及时处置及治疗，并提供必要的监护设备。,病情分级,3级 急症病人：病人目前明确没有在短时间内危急生命或严重致残的征象，病情进展为严重疾病和出现并发症的可能性低，但有状态变差的危险，需要急诊处理缓解病人症状，并在一定的时间段内安排病人就诊。4级 非急症病人：病人目前没有急性发病症状，无或很少不适，患者无需急诊治疗，如有要求可等待就诊。,急诊病人分类标准（4级分诊）,简易病情评估法,A类,D类,B类,C类,极危重 生命体征三项异常 如颅内高压,危重 生命体征二项异常 如高血压急症,潜危 生命体征一项异常 如快速房颤,普通 生命体征正常的
4、病人 如颈椎病,意识 血压 呼吸 脉搏,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,D Dying,正在发生的死亡,常见危重症分类,呼吸衰竭,脑功能衰竭,休克,肾功能 衰竭,心力衰竭,常见危重症分类,呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭： 如急性左心衰竭（急性肺水肿）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,常见危重症分类,脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞
5、代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,常见危重症,内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病昏迷等,常见危重症,外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克等。5.重大手术后,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、C、A、U、S,急危重症的快速识别,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 Ppul
6、se,生命八征（2）,5,6,7,8,生命八征,体温（T）：正常值为 36-37；体温超过 37称为发热，多见于感染等疾病。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。,生命八征,脉搏（P）：正常 60-100次/分、有力；同时听诊心音有力，节律整齐，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症等。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，常见于休克、心功能不全等。,生命八征,呼吸（R）：正常 14-20次/分、节律规则；同时听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常是最敏
7、感的生命指征,呼吸异常,呼吸异常,呼吸异常,1）频率异常 呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。 2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸异常,3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。 4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停
8、病人。,呼吸异常,5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺迁维化、肺不张、大量胸腔积液等。,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力胸廓异常疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,生命八征,血压（BP）：正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（MVP舒张压 1/3脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性，包括过敏性、感染性、心源性、神经源性和低血容
9、量性休克等。,生命八征,神志（C）：正常神志清楚、对答如流。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（各种刺激均无反应）三种程度。,病情危重,焦虑，狂躁，谵妄：病情危重,尿毒症，中风，严重感染，药物中毒等,缺血性、出血性脑血管病，颅内感染等。,糖尿病、中毒、老年人肺部感染等,昏迷,意识变化,发生精神症状的原发病,脑血管病,非脑血管病,昏迷或意识障碍,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,生命八征
10、,瞳孔（A）：正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命八征,尿量（U）： 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,生命八征,皮肤黏膜（S）： 紫绀：表示严重缺氧 苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血 大汗：也交感神经亢进，如果胸痛大汗或腹痛大汗均要考虑重症。 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了
11、DIC。,1、识别高危患者,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC APACHE,国际上公认通用的评分法,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,A、急性生理功能评分（AP
12、S）,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术或急诊手术者：5分b、择期手术者：2分c、不需要做手术者：分,2、判断危重症,尿量,神志,检查结果,脉搏,呼吸,血压,监测数据,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是重要的实验室指标,3、危重程度的判断,注意判断出潜在致死或致残的疾病！,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象,急救原则,生命健康权优先 就近救急抢救生命 为后续救治创造时间和条件 黄金60分内 处置原则 生命支持 对症处理 评估病情 控制病因 防止风险 获取支援,最重要的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断,
13、对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先 “救人”、再“治病”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救 黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,最基本的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要 措施,有效吸氧鼻导管或面罩,广义的ABCD“万用”急救流程,A,B,C,D,判断+气道：快速判断评估病情，确定病人昏迷后开放气道,呼吸： 给氧 + 人工呼吸或呼吸机辅助呼吸,循环： 维持心跳 + 有效循环 + 纠正失血和休克,
14、评估： 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,电击除颤+复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,口对口人工呼吸,A 判断+气道,C 循环,B 呼吸,D 除颤,狭义的ABCD急救流程,各种支持疗法与高级手段,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,支持疗法,急性创伤的院前急救原则,1、立即撤离危险场地2、迅速评估伤情3、及时正确的现场复苏与抢救桡动脉搏动提示收缩压80mmHg股动脉搏动提示收缩压70mmHg颈动脉搏动提示收缩压60mmHg4、快速运输中的监护,急性创伤的院内急救原则,液体复苏 再次伤情评
15、估 损伤部位的处理 ICU/EICU监护治疗 急诊处理流程,急性创伤急救,步骤： 生命体征的监护（脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志），必要时行心肺复苏（CPR） 止血、包扎、固定 抗休克治疗（输液、输血） 呼吸管理（通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、气管切开、机械通气） 病史询问、体格检查、辅助性诊断（穿刺、抽血、影像学检查） 确定性治疗如手术等 强调反复评估伤情、强调生命支持、强调全面整体观念、强调各步骤无绝对界限。,急性创伤急救,1、保持气道通畅 保证气道安全和维持足够的氧合功能是创伤救治中最优先的内容。气管插管或球囊面罩通气能有效的保证气道通畅、避免误吸，方便进行辅助呼吸和给氧，是最理想
16、的选择。 2、脊柱外固定 脊柱固定措施在创伤患者院前急救中应用非常普遍。要根据受伤机制、对任何有暴力传递到颈部可能的患者进行常规固定。,急性创伤急救,3、防止休克 创伤患者通常有不同程度的低血容量，甚至是未控制出血的休克，急性血容量丢失使组织灌注和氧供减少，如果持续存在则导致酸中毒和多器官功能损害。即使是短时间存在的低血压，也会增加创伤患者死亡率，以及延长存活者在ICU的滞留时间，这对同时合并颅脑损伤的患者影响更为显著。早期进行积极地液体复苏使动脉血压维持在正常水平，以保证组织的充分供氧，是防止休克的通常策略。,休克与液体复苏,目前，对于休克液体复苏选择何种液体，何时是复苏的终点都没有恰当的答案。唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。 液体复苏应该尽早开始，甚至是在入急诊之前。 液体输注的量不是那么容易明确的，所以要反复进行扩容观察终点指标的变化。 精确的液体复苏终点是没有的！因为即使传统复苏的目标是心率、血压、中心静脉压、尿量等恢复正常，仍然可能存在低灌注，导致MODS。,
