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1、心电图的基本识别太和中医院心病科,第一节 临床心电图的基本知识,几个概念,1、除极 2、极化状态 3、复极,1、除极 心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。 当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。 细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。,当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。除极进展波就是：正电荷的移动波,2、极化状态 除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态,3、复极过程简言之：复极就是回到原来的状态,二、临床心电图,心脏特殊传导系统示意图,（一）心电图各波段的组成（3波3期）,1
2、、P波 2、P-R间期 3、QRS波群 4、ST段 5、T波 6、QT间期,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,（二）心电图导联,标准导联共包括12个导联6个肢体导联6个胸导联,1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。,肢体导联,I ： 左上肢（+） 右上肢（） II ： 左下肢（+） 右上肢（） III ： 左下肢（+） 左上肢（）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。,加压（A增加V电压）肢体导联,aVL（left）左上肢 aVR（right）右上肢 aVF（foot）左下肢,与其六轴关系 肢
3、体导联的导联轴,每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念： 额面,2、胸前导联与电极的位置,我们的目标,一、理解以下心电生理1 速率2 节律3 心电轴4 心脏肥大 阻滞* 5 心肌梗塞 二、如何看心电图？,第二节 心电图图形描绘,心电图波形、波段的命名及测量,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁； 2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是“市长”（正常心脏起博点） 3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长” 4、代
4、理市长在心电图上又叫“异位起博点”,心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！,同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！复习： 1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图” 2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。 补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,心率快速估算法,一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 1
5、50 3 100 4 75 5 60 6 50,100次/min的速率叫窦性心动过速 0.12s; 3、代偿间歇常不完全。,1.2室性早搏 特点： 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群， QRS时限0.12s（3小格） 2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反 3、常有完全的代偿间歇,1.3（房室）交界性早搏 1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P波， PR0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博 B、心室律稍不齐，频率为140200次/分,3.1心房颤动： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1
6、和II导 较易识别） 2、“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等（脉搏短绌）,心房颤动,3.2心房扑动： 1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰） 2、扑动波较规则，频率在240-430 bpm， 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,3.3心室扑动与颤动：A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200250次分，心脏失去排血功能。B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心室扑动与颤
7、动,三、心电轴,心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！ 换言之：电轴就是电兴奋的合力方向,心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结房室结（V2）心室,小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！,2、平均心电轴的目测法,口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏,正常心电轴与其偏移,电轴的意义,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；心肌梗塞时，心脏存在一
8、个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。 阻滞部位有：窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,（二）房室传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：主要表现：P-R间期延长，在成人若 P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）5小格,2、II度房室传导阻滞 （需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏型莫氏II
9、型,莫氏I型（Morbiz）传导阻滞：表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。 周而复始。 称为“文氏现象”。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。 莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。 P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称“房室分离”。,III度房室传导阻滞,（三）束支传导阻滞 复习：束支分为左、右束支。右束支
10、将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的QRS波”。复习：正常的QRS波：0.060.10s所以，如果心电图上看到“增宽的QRS波”0.12s （3小格），则证明存在阻滞！,1、右束支传导阻滞（RBBB）： （1）QRS波群时限0.12s（3小格）； （2）在对应的V1、V2导联中发现RR导联。 最有特征性的是V1导联，呈rsR型的M波。,完全性右束支传导阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（1）QRS时限0.12s （
11、3小格）,（2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈RR导联“马鞍波”，以V5、V6导联最明显。 （3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,六、心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,6.1、心内膜下心肌缺血,心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。,如：前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,心内膜面缺血T对称性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的T波（负波）。,
