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1、0 级糖尿病足,目录,病史汇报,中医辨证及治则,护理问题、措施、评价,健康指导,（一）病例介绍,1.患者汪木木，男，81岁，已婚，汉族；2.因“发现血糖升高19年，伴双下肢麻痛10月余。” 拟“2型糖尿病”收入我院。病程中有视物模糊，头晕，乏力，双下肢麻木疼痛，偶有心慌，胸闷。 既往有高血压、冠心病、腔隙性脑梗死,专科检查,专科检查：双足背动脉搏动减弱，双下肢行走后有疼痛 ，休息后缓解，右下肢轻度凹陷性水肿，双脚趾有麻木，双下肢未见明显红肿，皮肤温度不高，双下肢无毛发脱落，未见色素沉着斑，生理反射存在，病理反射未引出。,入院后血糖,T:36.3 P:80次/分 R：19次/分 BP:156/7
2、2mmHg 身高:170cm 体重:73Kg 标准体重:70kg 腰围：88cm 腹围：86cm BMI:28.07kg/m2神志清楚，精神可，偶有焦虑。皮肤弹性减退。脉沉稳，视力模糊 舌质暗，苔薄,（二）查体,BMI=体重(kg)/身高的平方(m2),BMI,专家指出最理想的体重指数是22。,辅助检查：,1.双下肢血管彩超：1、双下肢动脉硬化伴硬化斑块形成，2、双下肢深静脉未见明显异常，四肢多普勒：有轻中度狭窄且闭塞的可能性，上臂的血压升高。,2. 血常规:红细胞计数 3.52x1012/L，血红蛋白 105g/L 3.生化中套：同型半胱氨酸 17.8 umol/L，甘油三酯 2.15mmo
3、l/L，尿酸 477 umol/L，肌酐 112.9 umol/L，尿素氮 9.71mmol/L，铁 8.53 umol/L，载脂蛋白-A1 0.94 g/L，白蛋白 39.3 g/L； 4.总甲状腺素 ：62.29 nmol/L； 5. 超声检查：脂肪肝；肝囊肿；胆囊内胆泥形成，不除外泥沙样结石；双肾动脉血流阻力指数增高；前列腺增生伴钙化灶；双侧颈动脉硬化伴硬化斑块形成；,辅助检查：,诊断,中医诊断：消渴病 气阴两虚夹瘀 西医诊断：1、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变 糖尿病肾病 2.高血压病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.多发腔隙性脑梗死 4.双眼糖尿病性视网膜病变（1-2期）,,LOG
4、O,中医辨证及证属,,治疗,静脉用：硫辛酸-改善循环，对糖尿病周围神经病变有益 蔗糖铁-改善患者贫血 口服：缬沙坦，左氨氯地平，依帕司他，丹蛭降糖胶囊 ，六味地黄软胶囊，养心氏，阿卡波糖，辛伐他汀 皮下注射：促红细胞生成素，甘精胰岛素,护理诊断,活动无耐力:与气阴虚、进食减少有关 营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 焦虑 与病情严重担心预后有关 潜在并发症：低血糖 有跌倒的危险 与患者年龄大及糖尿病引起的视物模糊有关 知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识,二、活动无耐力:与气阴虚、进食减少有关 护理目标:患者活动耐力增强,乏力感减轻,增进食物色香味，鼓励进食。倦怠乏
5、力进食补中益气类食材，如山药、鱼肉、香茹 遵医嘱使用药物，观察药物疗效及不良反应。 注意安全防护，家属陪护，协助生活需要。 活动应循序渐进，量力而行。4月22日 患者逐渐增加活动量，诉乏力明显减轻。,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关,控制饮食：是一项基础治疗措施 甜食不吃 水果少吃 主食限量 少吃多餐 远荤近素 戒酒忌咸,护理措施,休息与运动,促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖 降低 LDL-C和甘油三酯, 升高 HDL-C 减少血小板凝集因子，减少血栓形成 减少心血管疾病危险性 增加肌肉的力量与灵活性 使身材匀称，自我
6、感觉健康,1、制定总能量 根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ（25-30kcal）,轻体力劳动125.5-146KJ（30-35kca）,中度体力劳动146-167KJ（35-40kcal），重体力劳动167KJ（40kcal）以上。 2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗质米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量的15%。 3、每餐热量合理分配 可按每日三餐分配为15、25、25或13、13、13；也可按四餐分为17、27、27、27。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合药物治
7、疗的需要进行适当调整。,相关护理措施,4、食用膳食纤维 每日饮食中膳食纤维的含量以不少于四十克为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果等。5、饮食治疗中的注意事项：按时进食，尤其是使用降糖药物的病人严格限制甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮及各种含糖饮料等。体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油，忌食动物油。少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。每周测量体重一次。 6.口服用药及胰岛素的护理4.22患者能够说出每天饮食的量和饮食的注意事项，知道用药时间
8、及药物的不良反应。体重下降1KG。,焦虑 与病情严重担心预后有关,1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现与治疗方法，提高对治疗的依从性。2.掌握自我监测血糖，血压，体重指数的方法，了解血糖的控制目标。4.22患者焦虑缓解，乐观积极的态度配合治疗。,潜在并发症：低血糖,宣教患者低血糖的反应 （1）表现：饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白 （2）低血糖紧急护理措施 身边常备糖果或含糖的食物；,指导：自我监测和自我护理能力 技能：监测血糖、尿糖注射胰岛素 知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症 指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗 定期复诊 携带糖尿病卡片
9、，以备急需4.20患者能知道低血糖自救方法，未发生低血糖,潜在并发症：有跌倒的危险,1.当患者入院后应对患者跌倒评估14分 2 一览表与床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识3.每班评估患者的认知，活动能力。 4.向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保患者可以随手触到呼叫器。 5.让家属陪护患者并交代有关注意事项。6.给患者中药眼部雾化治疗。 4.20患者未发生跌倒，视物模糊有好转,知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识,糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足
10、部感染、溃疡和深层组织破坏（根据WHO的定义）是糖尿病人致残的主要原因之一。,糖尿病患者足病的终身发病率高达15%-20%。 每年非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美国，每年有86000例患者因糖尿病足截肢致残。在我国，则数量会更多。 糖尿病足病治疗花费巨大，少则几千，多则数十几万。 早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢。不仅减轻病人的痛苦，而且节约大量的治疗费用。,糖尿病足病有多严重？,坏死和截肢,为什么会出现如此严重的足病？,糖尿病引起的下肢血管病变 糖尿病引起的周围神经病变 足部畸形继发的各种损伤 感染,糖尿病足的危险因素,内部因素：老年，男性，糖尿病病程长
11、，合并肾、眼睛病变，视神经受损，血管病变，下肢神经病变，足部变形等 外部因素：肥胖，血糖控制不良，足外伤，不适当的足护理，吸烟，没掌握糖尿病相关知识及依从性差 既往有足溃疡史和截肢史,糖尿病足的常见诱因,搔抓皮肤溃破 水泡破裂 烫伤、冻伤 碰撞伤 修脚损伤、新鞋磨破伤等 医源性的损伤,临床表现,主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡。 早期：双脚皮肤瘙痒，怕冷皮肤发白或发紫肢端刺痛，麻木，感觉迟钝或丧失走路时像踩在棉花上一样突然下肢疼痛难行以后休息时下肢也疼痛，甚至彻夜难眠 合并感染后：足部溃烂坏死创口久久不愈肌腱韧带以及骨质发生坏死不得不接受截肢而导致残废,糖尿病下肢血管病变,早期发现各种临床表现：
12、脚发凉、怕冷，皮肤苍白或青紫、水肿等症状。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重。 出现伤口时，经久难愈。,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病无痛神经病变非常危险,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱,Wagner分级法（根据病情严重程度分级）,0级 仅为肢端供血不足，有麻木刺痛感，皮肤感觉迟钝或 消失，足及足趾畸形 1级 皮肤浅表性溃疡 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。 3级 深度感染，
13、伴有骨组织病变或脓肿。 4级 严重坏疽、骨质破坏、骨质缺损、骨髓炎骨关节破 坏或已形成假关节，部分足或趾严重干性或湿性坏疽 5级 足大部分或全部感染需高位截肢,糖尿病足病变的分类*,根据病因分类： 神经性 缺血性 混合性,糖尿病足的辅助检查,扪足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动； 检查痛觉、触觉、温度觉、位置觉等，跟腱反射、肌电图、单尼龙丝检查、密歇根神经病变筛查表； 踝肱指数； 彩色多普勒超声检查； 磁共振血管造影，DSA血管造影及关节和骨的X线检查。,糖尿病足的治疗,控制血糖、血脂、血压，戒烟，改善全身营养不良状态和纠正水肿； 处理周围神经病变，扩张血管和改善微循环； 血管搭桥、截肢； 支架植
14、入； 干细胞移植或者超声消融； 溃疡的处理。,专科检查可以知道该病人：双足背动脉搏动减弱，双下肢行走后有疼痛 ，休息后缓解，右下肢轻度凹陷性水肿，双脚趾有麻木。是患者的出现了糖尿病慢性并发症：0级糖尿病足。密歇根神经病变筛查表评分为10.5 应该及时预防治疗，防止足部进一步发生溃疡、感染。,如何预防？,中医预防,穴位按摩从趾尖向上至膝关节按摩，加强足三里、三阴交、阳陵泉等穴位按摩24次/d，1015min/次，注意动作应柔软，防止擦伤皮肤，早、中、晚各1次，每次10min。寒冷时注意足部保暖，冬天睡觉时可使用棉织护脚套，忌用热水袋、电热毯、电烫壶保暖以免烫伤,中药足浴：益气活血之功效温度要适宜
15、，建议糖尿病患者泡脚时要先试水的温度，或用温度计测量，以3741 为宜。泡脚时间不宜过长，以1530分钟为宜。有心脑血管疾病者、老年人应注意，如果有胸闷、头晕的感觉，应暂时停止泡脚，马上躺下休息。饭后半小时不宜泡脚。最好吃完饭过12小时后再泡脚。足部有急性感染和出血情况要禁止泡脚。另外泡脚后要注意保暖，待全身热度缓缓降低后才可结束。 4.18患者左脚内侧面皮肤有稍紫红色转变为红色,中药穴位贴敷：贴敷药物直接作用于体表穴位，可改善局部血液循环及周围组织营养，促使药物吸收。还可使药物透过皮毛腠理由表入里，通过经络的贯通运行，联络脏腑，沟通表里，发挥较强的药效作用。,宣教每天检查双脚,每日检查双脚，
16、有助于及时发现潜在的问题。 有良好的光线 如果眼睛不好，戴上眼镜 看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙,重点检查足底、趾间及足部变型部位,足部日常检查内容,各种损伤、擦伤、水疱 皮肤干燥、郓裂 鸡眼和胼胝（老茧） 皮肤温度、颜色 趾甲异常 肿胀、溃疡、感染 霉菌感染,穿不合适的鞋摩擦引起的水疱,趾甲异常,皮肤颜色,坚持并采用正确的方法洗脚,不要过分浸泡双脚，最好不要超过十分钟 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度 用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间 因潮湿而发白，可用酒精棉签 擦拭处理,选择正确的运动锻炼方法,运动作为一种糖尿病的治疗手段，可 以帮助患者减轻体重，保持健康，同 时降低血糖。 适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。 散步行走通常是糖尿病人运动方式的 一种选择。但是过度的行走会增加双 脚的局部压力，因此应适当控制日常 行走活动，而选择塌车、游泳之类的 有氧运动帮助控制糖尿病。,
