护理本科胆道疾病病人的护理课件

《护理本科胆道疾病病人的护理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理本科胆道疾病病人的护理课件（115页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胆 道 外 科,2018年9月3日4时1分,2,3/90,胆道解剖生理,4/90,胆管系统,左右肝管:左肝管长2.5-4cm，右肝管1-3cm，左肝管较细，右肝管较粗。 肝总管:长24cm ，直径0.40.6cm。 胆总管:长79cm，直径0.60.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater（泛特）壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有Oddi括约肌围绕，可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,5/90,胆囊,胆囊呈梨形长812cm，宽35cm，容积4060ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆

2、囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长23cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉流入门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘构成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区。,6/90,胆囊管开口变异,7/90,胆囊的生理,浓缩储存:浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收，无色粘液呈白胆

3、汁称胆囊积水。 胆囊排空 与进食的种类和数量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩,8/90,胆管生理功能,输送胆汁: 胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: 易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。,9/90,胆汁,成分: 水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌:

4、肝脏分泌8001000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。 胆汁的作用: 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸,10/90,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,11/90,胆道疾

5、病特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为9298%。 术中B超引导手术取石。,2018年9月3日4时1分,12,强回声光团,声影,返回,14/90,X线检查,腹部平片: 口服法胆囊造影: 静脉法胆道造影: 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 磁共振胰胆管造影(MRCP) CT和MRI 核素扫描检查 术中胆道镜检、造影

6、,15/90,经皮肝穿刺胆管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（PTCD）。 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染,2018年9月3日4时1分,

7、16,PTC,可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。,17/90,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 禁忌症:急性胰腺炎

8、、碘过敏者。,2018年9月3日4时1分,18,ERCP,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。,19/90,其他检查,口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。 静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。,20/90,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC 适用于: 术前疾病诊断不明 术中发现与术前诊断不符 胆囊造瘘取石术后 腹腔镜取石术后,21/90,术后胆道镜,Postoperat

9、ive choledochoscopy,POC 适用于: 胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 胆道出血 单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行 并发症: 发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等 严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,胆石病cholelithiasis,23/90,胆石病,概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,24/90,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率5.6% 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超

10、检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,25/90,胆石病因,胆道感染: 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 胆道梗阻,2018年9月3日4时1分,26,27/90,胆石的类型,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色

11、素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,28/90,、混合结石 胆色素结石 胆固醇结石,9/3/2018 4:01 AM,29,胆囊结石（cholecystolithiasis）,概述 病因 临床表现 诊断 治疗,9/3/2018 4:01 AM,30,一、概述,胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3,9/3/2018 4:01 AM,31,二、病因（causes）,胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和

12、状态 成核因子 黏液糖蛋白 网络作用 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来,9/3/2018 4:01 AM,32,三、临床表现(clinical presentation),静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占2040%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关： 结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能,9/3/2018 4:01 AM,33,主要症状（symptoms）,消化不良 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液,9/3/2018 4:01 AM,34,消化不良 进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病 胆绞痛（bili

13、ary colic） 典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致 右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,9/3/2018 4:01 AM,35,Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 胆囊积液 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）,9/3/2018 4:01 AM,36,返回,9/3/2018 4:01 AM,37,并发症（gallstone-related complications）,继发性胆总管结石（choledocholi

14、thiasis）胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstone ileus)胆囊癌变(gallbladder carcinoma),9/3/2018 4:01 AM,38,病史和体检 影像学检查B超(首选)口服胆囊造影CT和MRI,四、诊断,9/3/2018 4:01 AM,39,强回声光团,声影,返回,9/3/2018 4:01 AM,40,五、治疗,手术治疗为主-胆囊切除是首选方法 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 小切口胆囊切除

15、术(open minicholecystectomy,MC) 非手术治疗碎石-基本废弃不用溶石-CDCA和UDCA，临床上较少使用,9/3/2018 4:01 AM,41,胆囊切除时，胆总管探查术的指征,术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张 术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 发现有胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,9/3/2018 4:01 AM,42,LC的优点和局

16、限性,优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高,9/3/2018 4:01 AM,43,LC禁忌症,禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,2018年9月3日4时1分,44,2018年9月3日4时1分,45,9/3/2018 4:01 AM,46,胆管结石（bile duct stones）,原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石 继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石 肝外胆管结石主要位于胆总管下端 肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,9/3/2018 4:01 AM,47,肝外胆管结石 (extrahepatic duct stones),病理 临床表现 诊断 治疗,