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1、脊髓损伤病员的护理,查房目的,熟悉脊髓损伤的相关知识,掌握脊髓损伤的护理与功能锻炼,掌握脊髓损伤饮食指导,了解脊髓的结构及功能,病史介绍,病人介绍 基本资料:患者,曾宪蓉,女性,73岁,因“突发背痛、双下肢无力伴感觉丧失4+小时”于2017年4月28日00:34急诊入院。现病史:患者于2017年4月27日于外院行“左下肢静脉激光成形术”,入院前4小时于外院病床上突发背痛、双下肢无力伴感觉丧失,症状持续存在,进行性加重,感觉丧失逐渐上升至腰部急送入我院。,入院查体,生命体征:T36.5 P76次/分 R20次/分 Bp112/65mmHg。 神清语利,颈抵抗(-),Kernig征(-),Brud
2、zinski(-),高级皮层功能正常;视力、视野粗测正常,眼球各项运动充分,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,直接间接对光灵敏,调解反射、辐轴反射正常,未及眼颤;双侧额纹、鼻唇沟对称;双侧闭目、示齿、鼓腮正常对称,双侧面部针刺觉正常对称;听力粗侧正常;双侧软腭上抬有力,咽反射存在,悬雍垂居中,伸舌居中;转颈、耸肩有力;右下肢肌张力减弱,双下肢肌力0级,双上肢肌力v级;左下肢术后绷带包扎未行肌张力、肌力、腱反射、病理征检查;右下肢腱反射未引出,双侧指鼻、轮替稳准。右侧病理征(-),脑膜刺激征(-),胸4以下平面痛温觉消失,双下肢深感觉消失,双上肢深浅感觉正常。,入院查体及辅助检查,内科查体: 皮肤
3、巩膜无黄染;双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音;心率78次/分,心律不齐,各瓣膜听诊区未问及明显病理性杂音;腹软,无压痛、反跳痛。肝脾未及肿大,肾区无叩痛;左下肢弹力绷带包扎,左下肢远端足趾稍涨,皮温正常,尿管在位通畅。 急诊平扫 : 1. 双侧 枕叶、顶叶脑沟密度增高,考虑蛛网膜下腔出血可能。2.颅骨未见确切异常; 3.双肺多叶多段散在条索状影,斑点影,相连胸膜粘连增厚, 考虑慢性感染病变; 4.左肺上叶体积缩小,尖后段支气管显示欠清; 5.双侧胸腔少量积液,邻近肺组织充气不良; 6.纵膈见小淋巴结及钙化灶; 7.心影增大,主动脉壁钙化,二尖瓣及主动脉瓣区域高密度影;8.扫及腹腔积液,心电图示
4、:房颤。,诊疗计划,1、绝对卧床休息,给予左下肢弹力袜使用; 2、特级护理,心电监护,密切观察生命体征; 3、给予弥可保、维生素B1营养神经治疗,尼膜同预防血管痉挛,氨甲环酸止血,六味能消胶囊通便等对症治疗; 4、完善相关检查。,定 义,脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤,在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍,肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,脊髓的结构,脊髓的结构,脊髓的功能,脊髓损伤病因,不同病因造成脊髓结 构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍,临
5、床特征,感觉障碍,运动障碍,反射障碍,括约肌 功能障碍,其他障碍,截瘫平面以下 感觉消失或减 退,完全性截 瘫患者鞍区 (会阴区) 感觉消失。,脊髓损伤平面 以下脊神经所 支配肌肉的随 意运动消失或 肌力下降。,脊髓休克期, 中枢反射消失 休克期之后反 射亢进和病理 反射。,尿储留,尿失 禁及反射性排 尿,可出现腹 泻、便秘或大 便失禁。,呼吸困难、排 痰困难,体温 调节障碍、低 血压或相对性 缓脉,可有阳 痿、月经失调 等。,感觉检查,感觉检查必查项目:感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别评定打分。即:0缺失;1=障碍(部分
6、障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=正常;NT无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为112. 针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下(见图)。 除对这些两侧关键点的检查外,还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在病人的图上记录有或无)。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。,脊髓损伤水平的确定,脊髓损伤水平评分(ASIA美国脊髓损伤协会),姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 诊断: 评定者:,说明:1、感觉等级:0 缺失,1 障碍,2 正常2、肌力采用05临
7、床分级法3、损害程度分级:,护理问题与措施,4.28 18:00 由神内一转入我科,神志清楚,否认药物过敏史,带入尿管留置针固定在位畅,左右胸各有一红色擦痕区域,面积分别为10x7cm,3x6cm,均已结痂,腹部有一5x4cm大小淤青,左下肢静脉血栓术后有多处淤青及出血点,予以消毒纱布覆盖。左脚趾趾端皮肤轻度浮肿,右足背外侧有一0.1x5cm查体划痕。右脚脚底有一6x6cm压红,压之不褪色,予以赛肤润涂抹,压疮评分10分,予以申报难免压疮,悬挂压疮高危标识,卧气垫床,跌倒评分35分,导管评分2分,MEWS评分2分,BI评分15分,GLS评分15分,疼痛评分0分,营养筛查评分7分,DVT评分5分
8、,为高危。,护理问题与措施,1 有再出血的危险:与疾病有关 1 1: 卧床休息,观察有无头痛,保持情绪稳定;2:遵医嘱使用止血药,缓解血管痉挛药物;3:保持大便通畅,使用通便药; 5.7 16:000 3 患者暂未诉头痛,CT检查未见再出血征象。2 低效性呼吸形态:与脊髓受损平面有关 2 1:协助患者翻身拍背,震动排痰,予以雾化吸入;2:指导患者进行有效 咳嗽;5.22 15:000 2 : 患者未诉呼吸费力等情况。,护理问题与措施,P3.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,肢体感觉障 碍有关 3.1:减轻骨突出部位受压,可在双下肢放置枕头;2:定期监控受压皮肤,定时予以翻身,更换卧位休息;
9、3:改善全身的营养状况,做好皮肤护理,保持皮肤的清洁和干燥;4:向患者及家属详细介绍压疮的预防. 5.22 10:00 0 3. 患者目前未发生压疮.,护理问题与措施,4.29 11:30 协助医生在无菌操作下行床旁腰椎穿刺术,穿刺于11点50顺利完成,测得暗红色血性液体流出,监测随机血糖10.5mmol/L,嘱病员去枕平卧六小时,勿抬高床头适当饮水。 4.29 17:30 病员未诉头痛不适。,护理问题与措施,5.3 16:53 双下肢静脉血管彩超提示:左侧大隐静脉血栓形成。康复科会诊意见:左下肢抬高制动,如无禁忌可安排床旁右下肢肢体功能训练及踝足支具。 5.4 15:40 病人自觉呼吸略费力
10、,呼吸动度略大,未见三凹征,抽血结果显示患者炎症指标有所上升,结合呼吸略费力,考虑存在肺部感染可能,予以磺苄西林钠抗感染、博利康尼、普米克、沐舒坦化痰。,护理问题与措施,5.4. 16:00 4 有感染的危险 与长期保留尿管有关 4 1:保持会阴部清洁卫生,每日尿道口护理,大小便 污染时及时清洗,动作轻柔; 2: 妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流引起 感染;3:多饮水,促进小便排泄。 5.15 12:00 0 4:病员体温正常,引流小便黄色清亮,尿培养均未见感染指标。,护理问题与措施,5.3 15:30 5 焦虑:与对疾病的知识缺乏、担心预后有关 5 1:耐心倾听病人述说,与患者沟通交流,开
11、导劝慰,2:保持良好的情志,增强患者的信心;3:积极开导关心病员,避免思想走入极端。 5.22 16:000 5 :患者焦虑情绪减轻,能积极配合治疗和护理,护理问题与措施,5.5 10:14 患者神经电生理结果提示周围神经、神经根、脊髓后索损害,目前病情疑难,于今日行全科疑难病例讨论。修正论断:定位诊断:1、胸5脊髓平面 2、脑膜。定性诊断:脑及脊髓蛛网膜下腔出血。 5.23 16:00 病员转康复科继续治疗。进行如下健康教育,予以肢体功能锻炼。,康复治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤,康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主,预防并发症,减轻残疾,提高生活质量。康复目标:,正确指导功能锻炼,
12、经常进行肌肉活动和锻炼,肌纤维会越来越发达有力,反之就会出现废用性肌萎缩,护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义,使病人及家属能主动配合,提高功能锻炼效果,其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动: (1)按摩肌肉,为使肌肉韧带营养得到改善,用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端,每日3次,每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾,踝跖屈、背伸、内翻、外翻,膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉,嘱患者有意识的用力,促进周围神经功能的恢复,促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩 (2)进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动,防止发生屈曲.内收.内旋畸形,膝关节练习伸屈活动,防止膝关
13、节强直,踝关节练习背屈活动,防止发生足下垂,影响行走功能,以上功能锻炼应每日3-4次,每次15-20分钟。 (3)进行健肢的主动运动,可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉;,健康教育:肢体功能锻炼,健康教育:肢体功能锻炼,()病情允许时在床上练习坐起,逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走,指导患者独立完成翻身,穿脱衣裤,自己放便器大小便等,通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。(5)鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动,如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作; (6)鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动,如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等
14、。 (7)可配合中医康复技术,如:电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。,被动活动,主动活动,膝关节的屈伸活动,饮食指导,1、饮食原则:以高纤维、低盐低脂、低胆固醇饮食为主,忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品。 2、饮食摄取上应避免高热量食物如:油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。 3、煮食烹调时应避免使用猪油,另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物,而应增加的是高纤维类食物如:蔬菜、谷类、水果与足够水分。加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的食物,补充丧失的能量,以加强营养,预防便秘。4、摄取足量蛋白质,并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基,如维他命A、C、E、矿物质硒等,以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。 5、脊髓损伤后,因交感神经功能下降,胃肠蠕动减慢,易发生腹胀,应少吃甜食和易产气食物,以免腹胀。如长时间卧床,应限制使用含钙食物,预防泌尿系结石。,谢谢聆听,