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1、重症患者：目标导向性镇静,山东省立医院 重症医学科 王 鹏,2015-7-11,1,2013年PAD指南启示,更简单、更容易操作强化了评分的要求，大部分强调浅镇静，镇静镇痛效果要重视临床表现弱化了各种药物间（尤其是镇痛药）的差别不再统一强调每日唤醒重点强调了谵妄的发生，认为没有可靠的药物治疗谵妄，尽早开始活动可有效预防谵妄,临床常见问题与困惑,镇静程度较深，尤其是早期（有意或无意），而对部分认为配合的患者忽略镇静镇痛只镇静不镇痛，镇静之前要先想到镇痛镇静期间发生脑梗塞，没能及时发现，尤其是老年高危患者镇静花费较大，与家属沟通不够，造成误解,临床常见问题与困惑,镇静之前要考虑存在的医源性烦躁不安
2、因素：呼吸机调整是否合适，尿潴留等 对神经重症的镇静重视不够，是“冷静”治疗的一部分 关于耐药和蓄积，尤其老年人和肝肾功能不全患者 血压降低与应用镇静药的关系,临床常见问题与困惑,对血压降低的患者是否镇静需长时间镇静患者如何调整用药及可能导致的问题如何联合镇静传统镇静方法还有没有用武之地如何保证贯彻执行,一些新观点,把镇静放到整个治疗目标去考虑，是整个治疗的一部分，非常重要 不仅仅是舒适安全，这仅是初级目标 如：ARDS急性期，镇静 实施肺保护策略，降低应激发应 更稳定的呼吸循环 改善氧供与氧耗平衡 改善预后 稳定期才更多地考虑舒适，维持浅镇静,一些新观点,不同疾病、不同阶段、不同治疗策略，镇
3、静的方法不一样，镇静的目标要与临床目标想符合 呼吸重症两个典型代表ARDS和AECOPD Septic shock，四个阶段，即SOSD,病例,8,壹,贰,叁,肆,伍,心脏重症患者为什么要镇痛镇静,内容,镇静策略的变化及变化依据,早期目标导向镇静实质、可行性,镇静药物的选择,深镇静一定不需要么？,陆,镇静与谵妄,9,心脏重症患者为什么要镇痛镇静（一）,全身和心肌 氧供降低,心脏重症患者病理生理,全身和心肌 氧耗增加,心衰： 镇静降低心脏前后负荷； 镇静降低全身氧耗,心肌缺血： 镇静可降低全身氧耗，减轻心脏负荷； 镇静降低心肌氧耗，恢复心肌氧供需失衡，改善心功能,全身氧供,心肌氧供,全身氧耗,心
4、肌氧耗,10,心脏重症患者为什么要镇痛镇静（二）,11,ICU镇静策略的变化,12,变化的依据,多中心研究，纳入259例MV（mechanically ventilated）24h镇静病人； 浅镇静为RASS -2+1，深镇静RASS -3-5； 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,13,深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008,深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001,14,研究对象：MV清醒成人患者； 改良Ramsy评分：浅镇静1 2分（清醒合作），深镇静3 4分（睡眠
5、状态，物理刺激可苏醒）； 评估指标：ICU住院时间、心理健康。,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9,15,PTSD：posttraumatic stress disorder,2018/9/3,16,结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响,Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31.,17,早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。,18,19,早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素,Shehabi et al, AJRCCM Oct 201
6、2,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,目前浅镇静实施的问题,澳大利亚和新西兰25个ICU 251例患者,Am J Respir Crit Care Med. 2012 Oct 15;186(8):724-31,20,第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静; 第4日镇静评分：50%患者处于深镇静,21,马来西亚11个ICU； 259例患者,早期（48h）深镇静显著高于浅镇静,22,启示,23,早期目标性镇静可行性,多中心随机对照研究； 成年MV24h； 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2+1；标准镇静
7、组：应用丙泊酚或咪唑安定 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。,Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1983-91.,24,EGDS实施,25,早期目标镇静可以减少小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量,早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。,早期目标镇静并不增加谵妄发生率。,目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。,26,早期目标导向型镇静试点研究主要结果,27,镇静镇痛药累积计量和用药时间,相关ICU预后,29,早期目标导向型镇静, 理论基础,浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静 79% 患者在机械通气一开始就
8、深镇静 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,早期目标导向镇静关键因素,整合下列方案是可行的:早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物,31,提 示,右美托咪定为基础的治疗流程较常规镇静药物的治疗流程更易于实施EGDS镇静药物的选择是达到EGDS重要组成部分,为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?,可唤醒的镇静 更好的合作交流能力 减少镇静过度 便于觉醒 促进撤机 机械通气时间更短 减少镇静药物用量 减少阿片类药物用量 减轻躁动和谵
9、妄,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制 抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用 激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,镇静、镇痛常用药物-右美托咪定,34,右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统,作用位点： 大脑 (蓝斑核) 脊髓 交感神经 中枢神经系统 镇静/催眠 抗焦虑 镇痛 交感神经 交感神经活性 BP, HR,脊髓,蓝斑核,第四脑室
10、,脑桥,大脑,小脑,36,37,作用机制,alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌alpha-2B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。,37,机械通气患者： 浅镇静（EGDS的基础用药）：改善病人的长期预后 深镇静中的基础镇静：减少其他镇静剂及阿片类药物用量 非机械通气患者：无呼吸抑制 关于谵妄： 减少谵妄持续时间：指南推荐（+2B） 其他： 利用副作用：减慢心率，降低心肌氧耗 抗交感风暴、抗应激作用,右美托咪定在IC
11、U镇静的应用指征,39,早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁,过去深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓类，丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性,现在浅镇静 舒适 新型药物 2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能,39,早期目标导向型镇静符合现代要求,早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施； 早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄； 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
12、在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。,40,深镇静一定不需要么？,28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤； 给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸； 评估氧合、气道压、肺组织学改变,Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):536-45.,41,轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组（给予肌松药）； 重度肺损伤+保留自主呼吸组则差于重度肺损伤+无自主呼吸；,42,轻度肺
13、损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组； 重度肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸；,研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况； 这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。,43,44,研究显示对于重度患者深度镇痛镇静联合肌松剂 可改善其天生存率； 缩短机械通气时间； 不增加肌无力的发生率 。,45,IPAD谵妄的治疗,我们推荐在成人ICU患者在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）. 我们建议在成人
14、ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。 在成人ICU患者使用氟哌啶醇治疗，没有发表的证据显示能够缩短谵妄的持续时间（No Evidence）。 我们不建议在有显著尖端扭转性室速风险的患者（即：基线QT间期延长，患者同时应用已知延长QT间期的药物，或有心律失常病史的患者）使用抗精神病药物（-2C）。,发生谵妄的多危险因素,四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，既往罹患痴呆、高血压、酗酒病史、住ICU时病情严重(B)。 昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。,谵妄的发病机制,发病机制不清
15、，可能有多种机制 可能的发病机制： 中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。 中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。 炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。 应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。,Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65,镇痛、镇静与谵妄,近来研究显示：镇静水平是否平稳与谵妄发生有关。,50,H. Svenningsen1, I. Egerod 2, P. Videbech3, D. Christensen4, M. Frydenberg5andE. K. Tnnesen
16、1,Acta Anaesthesiol Scand2013;57:288293,镇静水平波动较大，显著增加谵妄发生风险；保持镇静水平稳定或不镇静，能够降低谵妄风险,ICU谵妄处理,2018/9/3,51,Limiting sedation and/or using dexmedetomidine, rather than midzaolam or lorazepam, may help attenuate the risk of developing delirium。,浅镇静和或应用右美托咪定，避免咪唑安定或劳拉西泮有助于降低谵妄发生风险。,52,上述病例怎么实施镇静管理,病情特点：呼吸明显窘迫、呛咳频繁剧烈且伴随氧合恶化、心梗PCI术后，心功能低下； 镇静注意点： 尽可能减少氧耗尤其心肌氧耗， 尽可能增加氧供， 尽可能减轻高PEEP带来的不适尽量避免呛咳干扰呼吸循环。 方案： 早期：深镇静：偏大剂量右美托咪定或丙泊酚+大剂量阿片类药（可降低气道高反应性），必要时给予肌松药。 后期：病情改善，逐渐过渡为浅镇静,
