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1、MDS的实验室诊断、预后判断及去甲基化治疗,马圣宇,宿州市立医院血液科,MDS的实验室诊断 MDS的预后判断 MDS的去甲基化治疗,骨髓增生异常综合征的特征和历史,骨髓增生异常综合征（MDS）的主要特征： 造血细胞的克隆性疾病 髓系细胞分化发育异常，无效造血，外周血细胞减少 高风险向急性髓细胞白血病（AML）转化 1913年瑞士学者Nageli报道第1例MDS患者 1973年报道第一组MDS病例（Am J Med, 1973） MDS疾病的发现和有效治疗措施的出现晚于其他主要血液肿瘤大约50-100年 流行病学资料尚不完善,骨髓增生异常综合征（MDS）多见于老年，中位发病年龄63-70岁 发病
2、率3-5/10万，年龄70岁的老年人发病率20/10万，年龄80岁的老年人发病率30/10万 男性多于女性,骨髓增生异常综合征的流行病学,美国2001-2004的流行病学调查结果显示：MDS发病率约为3.3/10万,Blood, 2008, 112:45-52.,其他国家的MDS发病率,英格兰+威尔士+瑞典：3.6/10万 德国：4.1/10万 法国：3.2/10万 日本：1.0/10万,Sekeres MA. Hematol Oncol Clin N Am. 2010,骨髓增生异常综合征的分型,Leu Res 2012, 36:1441-52.,1976年，MDS的名称并不存在,WHO分类(
3、2008),FAB分类,MDS的实验室诊断技术,形态学：血片、骨髓（涂片活检）、细胞化学染色 细胞遗传学检测 常规核型分析 FISH 免疫表型检测：多参数流式细胞仪 分子遗传学检测 基因突变：TET2、IDH1、RUNX1、SF3B1、U2AF1 拷贝数变化（CNV）:array-CGH、SNP-array 高通量测序技术 其它：叶酸、VitB12、血清铁蛋白、EPO、溶血相关检查、PNH相关检测等,MDS的形态学诊断,外周血涂片 骨髓涂片+细胞化学染色：病态造血、原始细胞 骨髓病理+免疫组化：增生程度、结构、纤维化或其他异常细胞,形态学诊断技术仍然是MDS诊断的基本手段，但个人阅片经验的不同
4、导致MDS的形态学诊断结果可产生较大差异,病态造血表现（2008，WHO）,红系病态表现,核出芽,核间桥,核碎裂,多核,多分叶核,巨幼样变,环状铁粒 幼细胞,空泡,PAS染色阳性,粒系病态表现,核分叶减少,不规则核分叶增多,颗粒减少或无颗粒,胞体小,异常增大,假Chediak-Higashi颗粒,Auer小体,巨核系病态表现,小巨核细胞,核分叶减少,多核,病理活检是骨髓涂片的必要补充,MDS患者的核型分析,核型分析是MDS诊断最核心的技术之一，40-60%的MDS患者具有非随机的染色体异常 所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，通常需检测2025个骨髓细胞的中期分裂相 5q-/-5、7q
5、-/-7、+8、20q-和-Y为MDS患者最常见细胞遗传学异常 FISH组套探针检测可提高MDS患者细胞遗传学异常检出率，尤其适用于核型分析失败或核型复杂的MDS患者,通常AML的诊断标准，原始细胞比例20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)阳性，不论原始细胞比例多少，诊断AML 如缺乏形态学改变，检出-Y、+8、del(20q)不足以诊断MDS 如患者有难治性的血细胞减少，但缺乏形态学的病态造血，如检出其他的MDS相关染色体异常，提示患者为MDS,Haase D, Blood, 2007;110:4385-95,德奥协作组2124例MDS患者常见异常核型统计,MDS常见
6、核型异常 (JIH),Clin Cancer Res 2013;19:1637-43.,MDS常见核型异常的预后意义,FISH在MDS诊断中的意义,40-60%的原发性MDS患者可检出核型异常 +8、-5/5q-、-7/7q-、20q-和-Y是MDS最常见的染色体异常，合计约占40%左右 针对上述异常的FISH常被用于MDS患者的细胞遗传学诊断中，以期提高核型异常的检出率 已有多项研究探讨FISH检测在MDS诊断中的意义，但病例数和方案设计有不足，结论不一 FISH在MDS诊断中的地位还存在争议,Leukemia. 2001 Leuk Res. 2010 Leukemia. 2003 Am J
7、 Clin Pathol. 2010,核型分析和荧光原位杂交的对照研究,NK: normal karyotype,FISH检测是常规核型分析的有益补充 对于分裂相数量少或缺如、质量差或核型复杂的MDS患者有重要的应用价值 FISH检测对于核型分析成功的患者价值相对有限,FISH在MDS诊断中的意义,Leuk Res. 2012 Apr;36(4):448-52.,流式细胞技术在MDS中应用,尚未发现MDS特异性的抗原标志或标志组合，但FCM在MDS的诊断、鉴别诊断、预后判断、疗效检测中有重要意义 WHO（2008）造血和淋巴组织肿瘤分类中指出，对于没有典型形态、细胞遗传学证据、无法确诊MDS的
8、患者，FCM检测有3个异常，提示MDS的可能 ELN提出了低危MDS的FCM积分系统，对低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有重要价值 FCM应作为包括形态、细胞遗传学等技术在内的综合诊断和预后判断体系的一个组成部分，而非独立诊断的技术,Haematologica. 2012 Aug;97(8):1209-17.,Leukemia. 2012 Jul;26(7):1730-41.,J Natl Compr Canc Netw. 2013 Jul 1;11(7):892-902.,低危组MDS的FCM积分系统,ELN对FCM技术在低危MDS患者的价值进行了多中心研究 417例低危MDS（BM原
9、始细胞5%），380例无克隆性造血对照 提出低危MDS的FCM积分系统，对无核型异常及环形铁粒幼细胞等标志的低危MDS与非克隆性血细胞减少症的鉴别有价值,Haematologica. 2012;97(8):1209-17.,近年来，随着基因芯片、第二代基因测序等高通量技术的广泛应用，在MDS患者中有越来越多的基因突变被发现 包括：TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF3B1等 这些分子异常的发现为MDS的诊断、分型和发病机制研究提供了重要的分子标志,MDS的分子异常,RNA剪切体复合物蛋白编码基因突变,Nature 2011;478(7367):
10、64-9.,MDS的实验室诊断 MDS的预后判断 MDS的去甲基化治疗,1997年提出MDS国际预后评分系统（IPSS） 2005年基于世界卫生组织（WHO）分型标准（2001）提出了WHO预后评分系统（WPSS） 2011年WPSS进行了修订,将是否红细胞输血依赖改为是否有严重贫血（男性90 g/L，女性80 g/L） 2012年提出了IPSS-R,MDS的预后积分系统,Blood 1997;89:2079-88. JCO 2007;25:3503-10. Blood 2012;120:2454-65.,国际预后积分系统 IPSS,注: *预后良好核型: 正常核型, - Y, 5q -，20
11、q - ; （70%） * 预后不良核型:复杂核型异常( 3种异常) , 7号染色体异常; （16%） *预后中间核型: 除上述2类以外的其他核型异常（14%） (处于“复杂”核型者除具有其它异常外，大多数都存在染色体5或7的异常)#血细胞减少：中性粒细胞计数1,800/mcL，血小板 100,000/mcL，血红蛋白500mU/ml且对IST疗效不好的患者,中危-2及高危MDS患者,地西他滨用于： 用于移植前桥接治疗，降低原始细胞 用于移植后复发的患者 用于不适于高强度治疗的患者,达珂单药治疗MDS的缓解率及生存获益,达珂单药治疗中高危MDS ORR在50%左右,Kantarjian et
12、al. Blood 2007;109:52,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究,研究设计采用Bayesian调整方案法，前45例患者随机分到3个治疗组，之后的患者入组到CR率高的治疗组。20 mg/m2 IV输注1h以上 x 5 days; 10 mg/m2 分2次皮下给药x 5 days10 mg/m2 IV输注1h以上 x 10 days,每疗程100mg/m2， 每4周1个疗程， 至少坚持3疗程后评价,*不适用，是继发性MDS或者WBC计数12109/L的CMML。,患者特征：95例受试者接受治疗,Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-57,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究：疗效,总体疗效,CMML疗效,Hagop Kantarjian，Blood，2007；109；52-57,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 5天静脉亚组疗效,5天静脉给药方案CR率（39%）显著高于其它两个给药方案（5天皮下给药方案21%，10天静脉给药方案24%）,Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115);,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 5天静脉组亚组疗效,Kantarijan et al. ASH 2007 (Abstract 115);,3种剂量地西他滨治疗MDS的II期研究： 细胞遗传学缓解,
