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1、急性冠脉综合征,Acute Coronary Syndrome 主讲人：韩朝鑫,定义,ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病 理基础。其临床症状表现为心绞痛，阵发性胸痛为典型表现。 血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用 （抗血小板聚集治疗，急症时给予负荷量）,不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 急性ST段抬高的心梗（STEMI）,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,疼痛是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不
2、明 显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油多 不能缓解 患者常烦躁不安、出汗、恐惧， 胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛， 一开始即表现为 休克或急性心力衰 竭。 部分患者疼痛位于上腹部，被 误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹 症;部分 患者疼痛放射至下颌、颈部 、背部上方,非ST段抬高型心肌梗死,非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的STT改变持续24小时以上 非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物,ST段压低或T波改变：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低0.05mV 和或两个相邻导联T
3、波倒置0.15mV,ST段抬高型心肌梗死,急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本改变包括：T波、 ST段及Q波,心电图导联与冠脉供血区域的对应关系,部位 供血的冠脉 II、III、Avf 下壁 右冠脉或回旋支 I、aVL、V5、V6 侧壁前 降支的对角支或回旋支 V1V4 前壁 前降支 V1V3 前间壁 前降支 V1V6 、I、aVL 广泛前壁 前降支 V7V9 正后壁 回旋支或右冠脉 V3RV5R 右室 右冠脉,心绞痛与心肌梗死的鉴别,急性主动脉夹层(AAD ),多有高血压病史，胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别， 可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有
4、意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死 标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断,肺栓塞(PE),可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第 二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著，T波 倒置，右胸导联T波倒置等改变。常有低氧血症，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。AMI和急性肺动脉栓塞时D-二聚 体均可升高，鉴别诊断价值不大,急性心包炎,心包炎的疼痛与发热同 时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全 身症状一般不如M
5、I严重;心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无 异常Q波出现,张力性气胸,急腹症,急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细 询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别,重要的辅助检查,必查：心电图、胸片（脐以上部位疼痛的患者均要进行常规心电图检查） 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 心肌酶及标记物（注意时间特征） 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对 诊断AMI的特异性与敏感性较高） D-二聚体
6、,避免漏诊急性心梗的注意要点： 1. 症状持续、怀疑急性心肌梗死，但当前心电图为非诊断性，应每隔510分钟重复心电图检查，并且要求进行18导联心电图检查。 2. 急性下壁心肌梗死，应立即加做右胸导联心电图，因为RV4导联上ST段抬高约半数在发病10小时后消失，易导致漏诊急性右室心肌梗死。 3. 心肌梗死前心绞痛，或急性心肌梗死形成过程中，病人胸痛症状表现为断断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心电图而放跑病人。 4. 部分急性心肌梗死心电图演变十分缓慢且不明显时一定要耐心、慎重。,急性心肌梗死快速处理环节 高危胸痛病人的快通道有5条： 1. 病人反应：立即就诊 2. 社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人。 3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治。 4. 救护车：快到、快识别、快处理、快送。 5. 医院绿色通道畅通：比如，对于急性ST段抬高型心肌梗死的病人，Door-to Needle time小于30分钟，Door-to-Balloon time小于90分钟。,谢谢！,
