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1、第十六章,肝胆胰疾病病人的护理,1,第一节 门静脉高压症病人的护理,2,学习目标,识记： 复述门静脉高压症的定义、分类及病因 描述门静脉高压症的临床表现和外科治疗原则 列出门静脉高压症常见护理诊断/问题 、护理目标,学习目标,理解： 说明对门静脉高压症病人进行护理评估的内容 阐明食管胃底静脉曲张破裂出血病人的处理原则运用： 运用护理程序对食管胃底静脉曲张破裂出血病人提供护理及健康教育 运用护理知识对门静脉高压症病人常见并发症进行预防和护理,主要内容,解剖概要 分类及病因 病理 临床表现 辅助检查 处理原则,护理评估 常见护理断/问题 护理目标 护理措施 护理评价,概述,门静脉高压症是指门静脉血
2、流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为1324cmH2O（1.272.35kPa），门静脉高压症时，压力可增至3050cmH2O（2.94.9kPa）。,6,肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。,7,门静脉、肝动脉、肝静脉,全肝血流 1500ml/min门静脉75% 肝动脉25%供氧肝动脉、 门静脉各50%,解剖概要,解剖概要,门静脉的解剖特点 门静脉无瓣膜，其压力通过
3、流入的血量和流出的阻力形成并维持 门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网) 门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支,门 静 脉 系 与 腔 静 脉 系 间 的 交 通 支,食管下段胃底交通支,直肠下端、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,侧 支 循 环,解剖概要,门静脉与肝动脉交通支 汇合于肝小叶内的肝窦 肝小叶间汇管区的动静脉小交通支 一般仅在肝血流量增加时开放 肝动脉压力为门静脉的10倍,中 央 静 脉,门静脉血流阻力增加 常是门静脉高压的始动因素,
4、分类与病因,根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等 成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤外在压迫 小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形,分类与病因,根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝内型：最常见，占95%以上 窦前型：血吸虫病性肝硬化 窦型、窦后型 肝炎后肝硬化：中国最多见 酒精性肝硬化：西方多见 非肝硬化性肝病（窦型)：肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝病,分类与病因,根据门静脉血流受阻因素所在的部位分 肝后型 肝静脉及下腔经脉的阻塞Budd-chiari综合症、缩窄性心包炎,病 理,脾肿大、脾功能亢进 充血性脾肿大：最早的病理改变 原因：脾窦扩张
5、充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生（单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象） 结果 脾肿大 脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小 板降低）,病 理,静脉交通支扩张 交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支） 食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最大，受影响最早、最易发生曲张、破裂和出血 诱因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的机械性损伤或咳嗽等腹内压突然升高 直肠上、下静脉丛继发性痔 脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张前腹壁静脉曲张,病 理,腹水 肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗 门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液漏出增加 肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋
6、巴自肝包膜表面漏入腹腔 醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留,临床表现,脾肿大、脾功能亢进 所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔 早期肿大的脾质软；晚期质地变中等硬度，少数因脾周围粘连而活动度减少 脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制,临床表现,呕血、黑便 大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致 出血部位多在食管下段和胃上端 呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便 可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡,临床表现,腹水 肝功能损害表现 顽固性腹水 大出血引起/加重 腹胀、气急、食欲下降 脐
7、疝,21,22,23,24,临床表现,其他 疲乏、厌食、虚弱无力 恶心欲吐、腹泻、营养不良、嗜睡 面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症,26,27,腹壁、脐周浅静脉怒张,肝掌,蜘蛛痣,29,30,31,辅助检查,实验室检查血象：三系降低（WBC3109/L,PTL 70109/L) 肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症 凝血功能：PT、APTT等延长,（四）辅助检查,1血常规检查 在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。 2血生化检查 肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 3食管吞钡X线检查
8、 可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。 4B超 可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。,33,辅助检查,影像学检查CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影,B超,CT,门静脉扩张,腹水,MRA显示冠状静脉系统明显曲张,吞 钡,充 盈 时 ： 食 管 轮 廓 呈 虫 蚀 状 改 变,排 空 时 ： 蚯 蚓 状 或 串 珠 样 改 变,辅助检查,影像学检查 内镜检查：阳性率最高、明确病因,辅助检查,影像学检查 门静脉造影及压力测定 为创伤性检查，较少采用。可以准确了解门静脉及其分支情况，特别是冠状静脉的形态学改变，并可直接测定门静脉压力,处理原则,预防与控制食管胃底曲张静脉
9、破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水,处理原则,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗 适应证 有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损 (C级) 的病人发生大出血，应采用非手术疗法 上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手术治疗 作为手术前的准备工作,处理原则,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 非手术治疗 措施 补充血容量 药物止血 内镜治疗 三腔二囊管压迫止血 经颈静脉肝内门体分流术,处理原则,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 手术治疗 适应证 无黄疸和明显腹水（肝功能A、B级）病人发生大出血 经非手术治疗2448小时无效者,治疗要点及反应,1食管胃底曲张静脉破
10、裂出血的手术手术方式有以下2类： （1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支,43,（五）治疗要点及反应,（2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后
11、再出血率也较高。,44,（五）治疗要点及反应,2脾大合并脾功能亢进的处理 对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。 3顽固性腹水的处理 可采用腹腔-静脉转流术。,45,门腔静脉端侧分流,门腔静脉侧侧分流,肠系膜上-下腔静脉分流,近端脾肾静脉分流,非 选 择 性 分 流 术,选择性分流术 （远端脾肾静脉分流术）,分流术,分流手术的特点,优点,缺点,降压效果明显 止血效果好,手术难度较大 血管吻合口并发症 肝性脑病 不利于控制腹水,断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）,优点,缺点,即刻止血效果好 手术操作简单,门脉降压效果不确切 复发出血率高 术后
12、门静脉高压性胃炎加重,脾切除加贲门周围血管离断术,切除脾脏 冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉,最有效的断流手术,处理原则,（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗 脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗 最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术,护理评估,（一）术前评估 健康史 一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等 既往史与发病诱因 脾功能亢进的程度 呕血和黑便的特点 身体状况 局部、全身状况和辅助检查 心理-社会状况,护理评估,（二）术后评估 手术情况 身体状况 心理-社会状况,常见护理诊断/问题,恐惧 与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关
13、体液不足 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关 体液过多 腹水，与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关 营养失调 低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关 潜在并发症 出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症,护理目标,病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定 体液不足得到改善 腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持 营养不良得到纠正，体重增加 并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,【护理措施】,（一）一般护理 1注意休息 术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。 2饮食护理 给予病人低脂、高热量、高维生素饮食
14、，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。,55,【护理措施】,3预防出血 为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。,56,【护理措施】,4加强营养，采取保肝措施 营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。 贫血及凝
15、血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。,57,【护理措施】,适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。 手术前35日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。,58,5分流术后护理 为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。,59,护理措施,（二）病情观察术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体
16、温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。,60,（三）治疗配合,1预防感染 遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。,61,（三）治疗配合,2分流术前准备 术前23日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。,62,（三）治疗配合,3防止脾切除术后静脉血栓形成 术后2周内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。,63,（三）治疗配合,4腹腔引流管护理 左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后23日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。,
