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1、脊灰疫苗衍生病毒 （VDPV）循环的处理,卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编委会,学习目的,掌握监测系统数据的利用与分析方法 掌握监测系统评价的方法 熟悉已控制或消灭的传染病病例的处理原则 熟悉发生VDPV病例及其循环的处理方法,第一部分：病例的发现与报告,教学建议：讲解1020分钟，讨论1020分钟，此案例专业性很强，首先教师向学员介绍背景知识，让学员了解事件的有关基础知识，也可针对这个事件，回答学员提问，或者要求学员课前预习相关知识。,2004年8月6日，国家脊灰实验室报告，贵州省疾控中心送检的1份AFP病例阳性分离物经基因序列分析为I型VDPV，病毒VP1区有9个碱基发生变异。,问题1
2、： 上述情况，我们应该关注什么问题？,参考答案,按照世界卫生组织的观点，9个碱基发生变异说明该病毒在当地循环已经约1年时间， 发现该例病例，预示在人群中可能有有其它病例的发生，形成VDPV的循环。 要开展流行病学调查，接种率评价，监测系统评价，病例核实诊断和临床筛查，开展医疗机构病例主动搜索和社区病例搜索，采集相关标本开展实验室检测， 证实在人群中是否发生了循环，是否存在其他病例，当地的免疫屏障是否能够阻断循环，有无必要时采取控制措施。,第二部分 现场流行病学调查,教学建议： 120180分钟，讨论问题20分钟，调查设计3060分钟，评价调查设计2030分钟，讨论本次调查结果5070分钟。教师
3、可以边回答学员提出的知识点问题，引导学员制定调查方案，明确调查方法和内容。可以以问题2做主线，以问题3为基本思路，讲解需要调查的内容，方法、调查项目的意义。,问题：如果开展调查，应调查那些内容？应该由那些人员参加？,参考答案,该例VDPV是脊灰病例吗？如果是，是1例还是多例，并需要对病例进行核实诊断，病例来源是监测系统报告的AFP病例，医院、社区主动搜索发现的AFP病例重新核实诊断。 该地区的监测工作如何，是否敏感，能否把可疑病例全部报告出来？ 该VDPV在人群中发生循环了吗？可以对病例及接触者进行标本采样检测或重新对病例标本进行检测。 该地的接种情况如何？是否能够阻断病毒循环，有必要对常规接
4、种情况进行评价，对接种率进行调查。 有必要采取措施吗？如何采取？ 调查应由流行病学工作人员与临床专家（包括儿科、神经内科等）共同进行。,问题3 针对上述问题，调查应该围绕几个方面展开，请分组设计调查方案，每个必须包含调查目的，调查对象，调查方法，同时考虑时间及资料的可获得性。,一、现场基本情况,当地卫生工作状况: WL乡卫生院2003年6月与计生站合并为计生卫生联合服务院，现有职工14人，从事防保、计生、妇幼工作的有6人。 该村有卫生室1个，承担防保任务的村医生1人。常规免疫接种双月进行，每年12月5日和1月5日开展PV强化免疫活动。村卫生室有冷藏包一个，但未使用过，每次取疫苗用一个塑料带提回
5、来。每次疫苗取回后并不按免疫程序要求发放疫苗，发现有使用不完的疫苗丢弃现象。 YS村使用自建自来水，在山上建一蓄水池，蓄水池加盖，通过管道接入家中，使用前不经任何消毒处理。厕所为每户自建，大小便均装在一个大缸内，粪便堆积一段时间后就直接用作农家肥，种植的蔬菜多为自家食用。儿童随地大小便的情况十分普遍，无饭前便后洗手的习惯。,问题4 基本情况的调查结果说明哪些问题？ 。,参考答案,该地卫生条件较差，与外界交往频繁，如果该地发生了VDPV循环，其传播可能较为广泛，甚至通过交通工具传播到更大的范围。 该地免疫接种工作难以保证，基础接种率水平可能不足以阻断VDPV循环。 有疫苗丢弃现象，该地卫生状况较
6、差，更容易造成病毒传播，甚至自然界污染范围扩大。 该地冷链设备使用不当，可能存在疫苗失效而影响免疫效果的问题。,VDPV病例的基本情况（1）,YWJ，男，2001年4月26日出生。黔西南州贞丰县WL乡YS村人。无外出史，未服过OPV。 2004年6月11日出现发热（体温38左右），病后第三天出现右下肢麻痹。 病后4个月随访，仍有右侧下肢麻痹伴肌萎缩。 临床诊断为脊灰病例。,VDPV病例的基本情况（2）,WLY，男，2003年2月24日出生。 贵州黔西南州贞丰县WL乡YS村人。 无外出史，未服过OPV 2004年7月11日发热（体温39）， 次日发生双下肢麻痹。 病后3个月，双下肢及右侧中下腹残
7、留弛缓性麻痹伴肌萎缩。 临床诊断为脊灰病例。,接触者便标本采集情况,采集YS村2病例（YWJ，WLY）周围小于5岁儿童大便标本21份，由省CDC脊灰实验室进行病毒分离，阳性物送国家脊灰实验室鉴定。 （结果：YWJ、WLY 21例接触者分离到3例VDPV。其中两儿童为姐弟，父母在YS村煤矿务工，为流动人口，另一儿童为常住人口，3名儿童均未接种过任何疫苗，此次采样前半年未到过外地，家中也无外村人来）。,问题5 病例核实的情况说明什么？是否发生了循环？,参考答案,病例核实情况表明，2例病例临床诊断均为脊灰病例，实验室检测同为I型VDPV，病例有排毒的可能，由此可以造成人群的循环，而且同村出现2例，
8、根据脊灰隐性感染率较高的流行病学特点，接触者中标本中发现了VDPV，可能存在一定流行病学联系，人群中可能发生了循环。 如果序列分析进一步证实序列之间有关联的话，则可以判定发生了VDPV循环。,调查初步结论,贵州省黔西南州贞丰县WL乡YS村发生VDPV循环,问题6： 根据调查初步结论，需要开展哪些进一步调查？,参考答案,参照各国VDPV循环发生的特点，VDPV循环主要发生于OPV接种率较低的地区, OPV在未免疫的人群中长期循环发生变异所至。开展调查的目的是判断疫情的波及范围，包括时间范围和地理范围。 因此，应对OPV接种情况进行调查，对AFP监测系统运转情况进行分析，对报告的病例进行筛查，扩大
9、AFP病例医院和社区的搜索范围。,接种率调查,计划免疫接种卡的管理,问题7： 从接种率调查结果，考虑该地是否可以阻断病毒循环？该地常规免疫接种率较低，可以判断人群抗体水平不足以阻断病毒的传播。,AFP监测系统分析-监测系统运转情况分析,五、AFP监测系统分析-监测系统运转情况分析,问题8：AFP监测系统数据说明什么问题？如何利用？还需要进行哪些调查？,参考答案,从监测数据看，2004年黔西南州、贞丰县AFP病例报告数量增多，不能排除由于VDPV病例增多所致。 对监测系统分数据质量进行评价与分析非常重要。 应组织临床专家对病例进行筛查，进行临床诊断和鉴别诊断。目的是判定该地的监测系统质量是否达到
10、相关要求，以此判定该地是否存在漏报病例，有利于判定该事件的传播范围和波及的高危人群。,五、AFP监测系统分析-贞丰县及周边县AFP病例分类情况,问题9： 卫生部临床专家诊断分类结果说明什么问题？,参考答案,经临床专家组检查，黔西南州2004年所报46例病例中，24例排除AFP病例，AFP病例22例，经与往年数据相比AFP报告接种率并未升高，没有明显的暴发迹象 根据发病时间分析，除了病例H发生在2003年，其他7例发生在2004年，其中3例明显与服苗有关，由此判定，VDPV广泛流行可能性不大。,问题10 聚集高危病例及残留麻痹病例的分析有何意义？,参考答案,高危病例均未采集到合格的大便标本，从而
11、使实验室检测结果不可靠或无结果。造成即使这些病例是VDPV造成的也无从判定。 是否存在VDPV造成暴发的危险？从分析结果表明，除贞丰县一组与VDPV有关联外，其他两组的临床上不支持脊灰病例，因而，爆发的危险性被排除。 脊灰的临床特点之一就是会发生残留麻痹。对聚集高危病例及残留麻痹病例进行分析和临床核实，可以提示该地是否有脊灰流行，VDPV及其循环是否发生了不良后果。另外也有利于判定可能波及的范围。,查阅20022004年 13 216 786条门诊病例记录和737 755条住院病例记录，发现漏报AFP病例23例。2002年、2003年和2004年漏报病例分别为9例、7例和7例。其中，黔西南州医
12、疗机构漏报10例（贞丰县7例，兴仁县2例，册亨县1例），安顺市漏报6例，六盘水市漏报3例，黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）漏报2例，黔南布依族苗族自治州（黔南州）和贵阳市各发现漏报1例。 跛行调查：各级CDC还开展了社区AFP病例主动搜索。全省共入户调查99 285户，仅在黔西南州晴隆县发现1例未报告的AFP病例，其它地区未发现漏报病例。 对发现的漏报病例经专家组审核，临床都有明确的临床诊断，考虑可以排除脊灰。,五、AFP监测系统分析-AFP病例主动搜索,问题11： 病例主动搜索结果说明了什么？,参考答案,发现漏报AFP病例，说明监测系统敏感性有待提高，但对主动搜索出的病例进行筛查，未发现脊灰
13、临床符合病例，可以判断VDPV循环未波及到较大范围。,AFP监测系统分析-实验室筛查 对挽澜乡周边村健康儿童抽样便标本35例进行病毒分离鉴定，在贞丰县范围内所有乡镇健康儿童抽样便标本120例进行病毒分离鉴定，结果未发现VDPV。 对贞丰县及周边县2003年和2004年分离到的脊灰病毒进行基因测序，排除存在漏检VDPV的可能。,AFP监测系统分析-高危病例及残留麻痹病例的分析,AFP监测系统分析-实验室分离到VDPV的病例及接触者情况分析此2例的3名接触者和同县BC镇1例高危AFP病例的1名接触者中分离到I型VDPV。此例高危病例基本情况如下:ZSB，男，2003年5月30日出生。住址为贵州黔西
14、南州贞丰县BC镇。无外出史，病前从未服过OPV。2004年5月19日发热伴呕吐，5月22日出现双下肢麻痹。病后7个月随访，右下肢残留麻痹及肌萎缩。其5名密切接触者中，分离到1株型VDPV。临床诊断为脊髓灰质炎，高度怀疑为型VDPV病例。流行病学调查结果，该患儿居住地距离WL乡约50公里，中间间隔CG镇，除偶尔到ZX镇赶集外，未到过其他地方。,问题12 实验室结果说明什么问题？如何将流行病学结果和实验室结果进行分析和利用？,参考答案,实验室分析未发现其它VDPV病例，说明VDPV循环未波及更大范围。同时，病例ZSB为脊灰临床符合病例，未采到合格大便标本，而其接触者ZBF检测到VDPV，说明ZSB
15、可能为VDPV病例，并可能是最早出现的VDPV病例。,AFP监测系统分析-结论除已经发现的VDPV病例外，未发现未监测到的VDPV病例，证明监测系统敏感,VDPV的循环未波及到更大范围。,问题13 根据上述结果，可以得出哪些结论或推论，其公共卫生学意义如何？,参考答案,该地发生了VDPV的循环； 通过病例筛查及AFP病例主动搜索、实验室筛查等措施，判定没有其它感染者； 由于OPV常规免疫接种率较低，人群抗体水平不足以阻断病毒的传播，在该县不同乡镇病例和接触者中发现了VDPV，考虑VDPV循环区域不会局限某个特定区域。 虽然没有VDPV播散的证据，但脊灰为隐性传染率较高的疾病，其传播的速率缓慢，
16、存在继续循环而造成易感者发病的潜在危险。 为保护易感者，应在较大范围开展OPV强化免疫活动。,2004年贵州cVDPVs的发现过程,6月13日,首例患者发病,6月16/17日,首例AFP病例采便,7月11日,第2例患者发病,8月6-8日,接触者采便,7月26/27日,第2例患者采便,8月23-28日,局部强化免疫,9月10-15日,全省强化免疫,2004年cVDPVs的地理分布,发现VDPV病例核实病例单例还是循环，波及范围是否会阻断，是否要采取措施,核实诊断,监测系统数据，病例的流行病学和实验室筛查，主动搜索，高危及残麻病例分析,免疫情况,第三部分 控制措施,教学建议：讨论为主，时间6010
17、0分钟，引导学员制定隐性感染率较高疾病的控制措施，并针对控制措施做出评价,控制脊灰野病毒传播及VDPV循环最有效的方法为开展OPV强化免疫活动，在实际接种率大于85%的情况下会防止脊灰流行。,问题14 脊灰的控制措施有那些？强化免疫判定范围的原则有什么？,参考答案,通过以上资料分析，贵州出现的VDPV循环现象，从病例分布和实验室结果看没有扩散的迹象，但是由于交通和人口流动等原因，其波及的范围没有明确的界限。 由此设定强化免疫的范围的主要依据是该地的基础免疫水平，如果接种率较低，一旦VDPV传入，都存在流行的潜在危险。因此，强化免疫范围根据实施条件尽量扩大。 这不仅是以阻断VDPV循环为目的，而且也是提高人群免疫力，阻断输入野毒的必要措施。符合消灭脊灰的需要。,
