新版病案首页填写规范与要求

《新版病案首页填写规范与要求》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版病案首页填写规范与要求（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、新版病案首页填写的 规范与要求 谭艺灵 2014-08-22,病案首页的作用,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源； 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。,一、病案首页修订概况,(一) 病案首页修订目的 1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。 2、加强医疗质量与控制工作，完善病案管理，便于统计分析。 3、方便对患者随访及统计患者来源等信息。 4、为与DRGs（疾病诊断相关分类）接轨作准备。,(二) 病案首页设计原则,可及性：每一项应考虑是否易于采集。

2、科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,(三) 病案首页修订和填写说明,1、病案首页修订说明卫医发2011 84号2、病案首页填写说明:卫医发2001286号2011 84号粤卫办函201226号,(四) 病案首页修订内容,1、调整项目：10项2、增加项目：9项（医院等级评审、医疗质量监控、医疗费用方面的需求）3、删除项目：4项,修订说明,一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗

3、付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。,修订说明,四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。,修订说明,九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增

4、加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。,修订说明,十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。,修订说明,十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手

5、术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。,修订说明,二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,二、病案首页填写要求,(一)详细、清楚、准确，不得涂改病人基本信息由入院处置室填写，入院后由住院医师审查并校准。 (二)不能缺项 自然空项除外凡栏目中有“”的，应当在“”内填

6、写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“”。如：联系人没有电话，在电话栏中填写“”。 自然空项统一填写“” 无需填写的项目：疾病编码（门急诊诊断、出院诊断、损伤中毒的外部原因、病理诊断）、编码员、手术及操作编码。,二、病案首页填写说明,（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。卫生机构组织代码由22位数字(或英文字母)组成 。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式

7、在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。（我院统一暂不填写） （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。 （七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁

8、大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。广东省规定年龄算到入院当天。 （八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿科的“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”是必填项目。,（九）出生地：指患者出生时所在地点（十）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十一）身份证号：除无身份证号或

9、因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。,（十二）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。 共13种职业：11.国家公务员；13.专业技术人员；17.职员；21.企业管理人员；24.工人；27.农民；31.学生；37.现役军人；51.自由职业者；54.个体经营者；70.无业人员；80.退（离）休人员；90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。婴儿或学龄前儿童统一填为“70无业人员”。 （十三）婚

10、姻：指患者在住院时的婚姻状态。 可分为：10.未婚；20.已婚；21.初婚；22.再婚；23.复婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。,（十四）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十五）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十六）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。 （十七）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭内其他关系 9.非家庭关系成员

11、。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,*病人来源*：以病人长住地址统计，如离开户口所在地到外省、市工作（在现住址超过1个月以上者）以现住址统计。 病人来源分为六组：1.医院所在区县 2.本市其他区县 3.本省其他市 4.外省市5.港澳台地区 6.外国 （十八）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。,（二十）门（急）诊诊断：指

12、患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。根据病人的症状或体征一时难以确诊的，可以在意向性诊断后列出23个最有可能的诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,三级综合医院评审标准实施细则,病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部（现在的卫计委）与国际疾病分类规定要求。 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查

13、报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。,1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。,疾病诊断的填写顺序的基本原则：,（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。正确规范的疾病诊断构成： 病因+部位+病理+临床表现,（二十二）入院病情：,指对患者

14、入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有；临床未确定；情况不明；无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后对应栏内打“” 。,入院病情分类：,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院

15、诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 (如院内感染或早期并发症：患者出现围术期心肌梗死。如此疾病为感染疾病，即默认为医院感染疾病）,（二十三）病例分型,病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。,病例分型：A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急

16、处理的一般住院病人。 B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。 C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。 D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。,“首页分类法”:从首页中提取10项指标作为初步分型标准, 年龄：新生儿、70岁均为C、D型病例； 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C、D型病例； 入院时情况： 入院情况为危急的为C 、 D型病例； 出院诊断：门诊出院诊断不符、多系统病变均为C、D型病例； 入院后确诊日期：确诊时间7天者为C、D型病例； 病理诊断：有恶性肿瘤改变为C 、 D型病例； 抢救：凡经抢救者为C 、 D型病例； 手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为C、D型； 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为C、D型病例； 护理等级：I级、特级、重症监护、特护者为C、D型病例。凡具备以上指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例。 对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。 专科分型标准,