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1、,呼吸机的使用,适应症,严重通气不足 严重换气障碍 神经肌肉麻痹 胸部及心脏手术后 反复呼吸暂停 心肺复苏,应用指征,主要以病人临床表现及血气分析结果为依据； 治疗性通气指征： 1.RDS； 2.反复呼吸暂停； 3.PaCO270mmHg，伴PH7.25； 4.除青紫型心脏病外，低氧血症，经吸氧FiO20.6，PaO250mmHg或TcSO285%，CPAP治疗无效；,应用指征,支持性通气指征 1.动脉血气结果正常，但循环不稳定，短时间不能改善 2.机体内稳态失衡较严重，短时间不能纠正 3.存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加 4.严重的全身炎性反应综合征使机体外周循环灌注不足，并处于多
2、器官功能障碍早期,下列疾病，由于基础疾病的性质，可不考虑机械通气：无脑儿13-15或16-18三体综合征；Werdnig-Hoffmann麻痹症；Potter氏综合征；颅内出血有脑室扩大；缺氧缺血性脑病，反射消失或大脑血流停止,禁忌症,没有绝对禁忌症 使用机械通气后可能导致病情加重的疾患：肺大泡、气胸、皮下气肿 大量胸腔积液在穿刺引流前,呼吸机的分型,按吸气向呼气转化的方式分类：定压型 定量型 定流型 定时型 定时限压型 按驱动方式分类：气动型 电动型 按通气频率的高低分类：常频 高频,新生儿常用的通气形式为限压通气,其优点是：吸气时压力很快达到预调水平，气体在肺泡内均匀分布，气道阻力较小，在
3、相同潮气量时，其峰压较定量通气为低，肺损伤较小，改善氧合作用好。 其缺点是：潮气量不恒定，随预调的压力水平、吸气时间及肺顺应性而变。,常用通气方式,间歇正压通气（IPPV） （同步）间歇指令通气（IMV/SIMV） 辅助/控制通气（A/C） CPAP 高频,间歇正压通气（IPPV）,为呼吸机最基本通气方式。吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。 优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。,(同步
4、)间歇指令通气（IMV/SIMV）,一种辅助通气方式，呼吸机管道里有持续气流，允许患儿在呼吸机通气间歇自主通气。在患儿若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分通气量。IMV的呼吸频率成人10次分，儿童20次分，若呼吸机增加触发敏感装置，使IMV通气发生在吸气相，称为SIMV。 优点：用于呼衰早期，病人易于接受，无人机对抗。撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。 缺点：病情恶化，自主呼吸突然停止时，可发生通气不足和缺氧。由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸做功。,辅助/控制通气（A/C）,按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时
5、，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 优点是减少做功，缺点是容易过度通气,CPAP,在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。在有自主呼吸、通气功能良好的前提下应用。CPAP不能改善通气障碍。用于呼吸暂停、拔管撤机前,相关呼吸机指标意义,Vt（潮气量）：自主呼吸或机械通气时，每次吸入或呼出肺的气体量，早产儿8-10ml/kg，足月儿6-8ml/kg。 RR（呼吸频率）：每分钟自主呼吸或机械通气的次数。 MV（每分通气量）：潮气量和呼吸频率的乘积，指每分钟吸入和呼出肺部的气量。 PIP（吸气峰压）：一个呼吸周期内，气道内压力达到的最大值。,相关呼吸
6、机指标意义,PEEP（呼气末正压）：呼气末那一时点的压力水平。 MAP（平均气道压）：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力，是影响氧合的主要因素。范围5-15cmH2O。与PEEP、PIP、I/E、流量及RR相关。 C（肺顺应性）：单位压力作用下肺容量的改变，C越小需要的PIP越高，范围4.8-6.2. R（气道阻力）：单位流速所需呼吸两端压力差，与气道直径、呼吸管道长度、气体的粘滞度相关。,呼吸机参数的调节,模式选择 初调 根据血气分析调整呼吸机参数,模式选择,注意呼吸衰竭的原因，如低氧血症、呼吸肌疲劳、呼吸肌麻痹、中枢性呼吸衰竭等，以及自主呼吸能力和各重要脏器功能等，然后根据相应的通气模式
7、 依据患儿日龄和体重选择相应的呼吸机和通气模式 针对不同的个体条件，选择疗效最佳、对患儿产生不良影响最少的通气模式 衡量通气模式是否合适的重要指标包括自主呼吸与机械通气是否协调，是否达到预期的组织氧合水平，以及各项参数是否存在安全范围。,初调,氧浓度 频率 压力（PIP、PEEP） 呼吸机气流率 吸/呼时间比值（I/E）,氧浓度（FiO2）,氧浓度与氧分压（PaO2）直接有关，一般初调值有呼吸道病变者在50-60之间，无呼吸道病变者在40左右即可。 新生儿FiO290不能超过12小时。一般不用纯氧以免氧中毒，出现支气管肺发育不良和早产儿视网膜病。,频率（RR）,新生儿常用频率为25-40次/分
8、，有人认为在婴儿用60次或更高的频率时可减低通气压力，使气压伤减少，但是PaCO2下降过快引起呼吸性碱中毒。频率过慢时勿使吸气时间过长，频率快时要注意有适当的呼气时间，以防气体储留。,呼吸机气流率（Flow）,最低呼吸机流量新生儿体重的1.5倍，一般用6-8L/min。当需要较高吸气峰压及频率时相应提高气流量。,压力（PIP）,顺应性正常的肺，初调为12-15cmH2O，PEEP为2-3cmH2O； 顺应性减低的肺部疾病可根据血气分析监测适当增加PIP，20-25cmH2O，PEEP3-5cmH2O。,吸/呼时间比值（I/E）,一般用1:1.5-1:2。 某些限制性通气障碍性疾病可延长吸气时间
9、至1:1，甚至3:1。 吸气时间偏长，对肺泡扩张有利，可使萎陷肺泡扩张，气体分布均匀，通气改善。,新生儿不同疾病的初调参数,疾病 PIP PEEP RR FiO2 Ti Flow 呼吸暂停 1012 24 1520 0.5 0.50.75 68 RDS 2030 48 2060 0.6 0.51.0 68 MAS 2025 02 2040 0.6 0.50.75 10 肺炎 1525 24 2040 0.5 0.50.75 610 PPHN 2030 23 60120 1.0 0.5 20-30 膈疝 20 02 25100 0.6 0.5 8-10 肺出血 2530 46 40 0.6 0.
10、6 810,呼吸及参数的调节,动脉血气监测 上机30min后应作血气分析，以此作为是否需进一步调节呼吸机参数的依据 理想血气：早产儿PH 7.03-7.45，PaO2 50-70mmHg，PaCO2 40-50mmHg；足月儿PH 7.03-7.45，PaO2 60-80mmHg，PaCO2 40-50mmHg 4-6小时监测一次血气为宜,根据血气分析调整呼吸机参数,提高PaO2可增加FiO2，或延长吸气时间；肺水肿或肺萎陷时需同时提高PEEP。 降低PaCO2时采用提高PIP，增加呼吸频率及降低PEEP。,呼吸机参数的调整,当病情好转，自主呼吸逐渐恢复，血气稳定在50-70mmHg可逐渐降低
11、呼吸参数。当FiO20.6或PIP30cmH2O时，应考虑递减上述二种数据，在持续SpO2及定期监测血气下每次降FiO2 0.05，或降低PIP 1-2mmHg，每次仅降一项，下降后至少观察30min，如SpO2保持稳定，可继续下降。当FiO2达0.4或PIP降到15cmH2O时下调呼吸频率及PEEP。,撤离的指征,应用呼吸机治疗的患儿，在原发病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机 自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率均稳定 FiO20.4，PIP 15-15cmH2O，PEEP 5cmH2O，RR10bpm，血气正常 X线提示肺部原发病变明显吸收好转 肺功能测定
12、,撤机的方法,拔管前使用地塞米松0.5mg/kgd，2-3天，防止喉头水肿 拔管时先洗净口咽、鼻腔分泌物，然后洗净气管内分泌物，在负压吸引下拔出气管插管，气管内导管送细菌培养 拔管后改CPAP或头罩吸氧 拔管后每隔2小时雾化1次，地塞米松0.25mg 复查胸片,辅助通气的并发症,呼吸机相关性肺炎 支气管肺发育不良 神经系统并发症 气漏 ROP,高频震荡通气,以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生震荡气流，将小量气体送入和抽出气道的通气。吸气和呼气均为主动过程，气体潴留现象少见。,HFOV适应证,1.常频通气治疗中效果欠佳或无效的病人，高浓度氧气、高通气方式治疗仍不能维持氧分压的病人，如严重呼衰并
13、发PPHN 2.常频通气中产生气压伤或易产生气压伤的病人，如肺气肿、气漏 3.一些肺顺应性严重降低的患者，如RDS 4.重症呼衰达到ECOM应用指征者，应用ECOM之前使用HFOV能使50%避免ECOM治疗，RDS占80%。,参数预调和调节,首先脱离常规呼吸机 F范围在10-15HZ，用于RDS早产儿，如有气道阻力增高或较大的婴儿用5-10HZ Paw较原有常规通气的MAP高2-5cmH2O，但在调节时不要立刻调节到预定的值，因为快速的调节Paw可影响循环系统功能，造成心输出量减低。 振幅以驱动力调节，调至可见胸廓震动 维持氧合，如PaO2降低，可增加Paw 保持通气，PaCO2高伴氧合差，Paw可能过高或过低，引起肺过度扩张或肺萎陷，可X线鉴别，做出相应处理，若PaCO2过高氧合正常，可增加驱动力,撤机,PaO2正常，肺无过度扩张，先降低FiO2，至FiO20.4，开始撤离Paw。 Paw随病情好转逐步降低，若下降过快可引起肺广泛不张。 PaCO2正常，逐步降低振幅。 撤离过程中，f不变，但若存在肺过度扩张，降低Paw无效时，可降低f。 HFOV各项指标已降至低水平时，可改为，常频然后撤离，或可由HFOV直接拔管。,
