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1、,加强检验与临床的沟通,徐州医学院第二附属医院,检验科 韩 卫,沟通-和谐相处的平台,检验与临床沟通现状,如何搭建沟通桥梁,常见的临床沟通问题剖析,常见案例分析,1,2,3,4,5,目录,Contents,6,结 语,*,沟通-和谐相处的平台,*,沟通-和谐相处的平台,“医生，我没有不洁性交史，为什么梅毒检测阳性？” “检验科，你们梅毒检测阳性，是不是患者有梅毒？”“我怀孕3个月了，做孕检时梅毒弱阳性，这可怎么办呀？” 。,*,沟通-和谐相处的平台,经常出现妊娠妇女孕检时出现梅毒（酶联免疫吸附试验）弱阳性或者阳性，患者亲属常为阴性，给孕妇造成很大的阴影，更有甚者影响家庭和谐幸福,妇产科,曾经常
2、见于老年人梅毒检测阳性，老年人及其家属不能接受这个事实，反复找医生理论，要求医院还起清白,内科,偶尔出现检验结果假阴性，而临床症状明显，通常情况下因为其患者梅毒抗体滴度过高而出现过带现象,皮肤科,常见引起梅毒检测假阳性的疾病主要包括：某些自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和抗磷脂抗体综合症等；某些非梅毒螺旋体性感染，如：HIV感染、病毒性肝炎和某些急性感染性发热性疾病；静脉吸毒者,*,沟通-和谐相处的平台,上述几个小案例是发生在检验科与临床医生身边的事件，由于检验结果造成了检验、临床和患者之间的矛盾，甚至可能引起不必要的医疗纠纷。其实，做好检验与临床的沟通工作，上述问题很容易解决，
3、消除误解，增进和谐。,检验医师有责任和义务将检验方法和检验方法的差异对结果造成的影响以及在分析检验结果时需要注意的事项与临床医生交流临床医生也有责任和义务提供患者的客观症状体征以帮助检验科更好的出具检验结果,*,检验与临床沟通现状,如果你是一名临床医生，你是否曾经抱怨过检验结果不准确？如果你是一名检验人员，你是否曾经主动与临床医生沟通，让检验更好地为临床诊疗服务？如果你是一名护理人员，你是否知道如何正确采集、运送和储存标本？,在临床循证的过程中，常常会出现临床症状和体征与实验结果不尽一致的情况，这就需要我们去洞察实情、审视过程、科学思考、找出原因,*,案例分析,患者患有心内膜炎并发热危重，希望
4、通过血培养来确定致病菌，但多次血培养结果皆为阴性。因此临床请求检验科会诊，通过细菌室老师的经过分析，认为血培养阴性的原因是：患者采血时间不对；已经使用过抗生素。,建议： 在24h内要在不同部位采血3次； 如果发热有规律，必须在发热高峰前10.5h采一次血； 因患者使用过抗生素，要适当停用或用含树脂（或活性炭）的培养瓶采样。临床按上述要求采样送检，结果发热前1h的血标本在树脂瓶中培养出了表皮葡萄球菌，该菌对红霉素敏感，用廉价的乳糖酸红霉素进行治疗，取得了成功。,*,案例分析,患者急查急诊生化，实验结果： K+8.35mmol/L；Na+138.4mmol/L, cl-102.5mmol/L；Ca
5、2+1.82mmol/L， 前一天生化结果均正常。,10分钟后，重新抽生化标本复查，实验结果： K+4.32mmol/L,Na+139.2mmol/L, cl-104.3mmol/L,Ca2+2.21mmol/L， 前一天生化结果均正常。,原因分析：因为护师在采取标本的时候，发现生化标本有点少，就将血常规中的血液倒入部分，而血常规常用EDTA-K2，所以致使k检测值偏高，而ca检测结果偏低,*,采集过程是保证标本质量的关键环节,标本采集过程是保证标本质量的关键环节,对标本质量的影响因素包括采集时间、采血姿势、止血带的使用、采集与收集标本的容器、标本量及抗凝剂或防腐剂的应用、防溶血、防污染，有时
6、尚需防止接触空气，防过失性采样等。采集标本的时间与检验结果的阳性率密切相关。许多激素在全天24h内的分泌量是不同的。促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌峰值期在610时,低值期在04时,波动幅度为150%200%。促甲状腺激素(TSH)则变化较小,峰值期在220时,低值期在713时,波动幅度仅为5%15%。,*,实验结果的影响因素,患者的准备,生理 因素,饮食,运动,应激,药物 影响,采集过程是保证标本质量的关键环节,实验结果的影响,*,患者的准备,医护、检验人员应考虑饮食、运动、生理周期、疾病及药物等对检验结果可能产生的影响，指导患者正确采集标本。,*,生理因素,年 龄,性 别,地区分布,妊娠、
7、月经,种 族,昼夜节律,生理因素,*,影响临床检验结果的药物主要类别,抗生素药物 镇痛消炎药物 抗癌药物 激素类药物 利尿药物 抗糖尿病药 抗癫痫药 使检验标本着色的药物,*,检验项目申请原则及检验申请单,临床与检验科加强沟通，共同选择检验项目 检验项目选择原则：准确、有效、及时、经济 检验申请单：患者的唯一标识,*,检验申请单的正确填写,1.要求清楚和正确地填写以下信息： 病人姓名、年龄、性别、病房和床号 病历号 以上信息是保证所采集的标本和病人的一致性， 同时也是保证试验费用记帐的准确性所必需的。,*,检验申请单的正确填写,标本采集者姓名该信息是怀疑标本采集有误时可供核查的线索 可能的诊断
8、 正在使用的抗菌素的名称和剂量(微生物学试验) 有无出血，正在使用的抗凝剂(特殊血液学试验) 病房/门诊 是数据或结果发放和储存时的分类信息,*,合格的标本标记与申请单的标准,所有标本必须符合申请试验的要求 所有住院病人的试验申请单必须含有：A)清楚、完整和正确的病人姓名、性别和年龄B)病历号C)病房D)申请医生姓名E)申请试验,所有门诊病人的试验申请单必须含有： A)清楚、完整和正确的病人姓名、性别和年龄B)家庭或工作单位地址C)结果返回地D)申请医生签名E)申请试验,所有病人的试验申请单上记录的采血时间必须与标本的采集时间一致 所有的试验申请单上应有标本采集者的签名 所有标本申请单上必须按
9、要求填写病人的临床信息,*,实验室拒收信息错误的标本,当标本的质量、标本的标记、申请单的填写不符合要求和有识误时(按已经建立的标准)，这类错误标本所申请的试验将被取消，同时该标本应废弃。,*,拒收标本范围,未正确使用抗凝剂造成标本凝固的 严重溶血及严重脂血并影响检测的血标本 血量不足于检验需要，而且又无法从其送检的其它标本中调剂的标本 需要空腹抽血而未空腹的标本 需防腐处理而未加防腐剂的标本,24小时尿未注明总尿量的标本 未做到无菌处理的各种微生物培养标本 厌氧培养标本不符合厌氧要求者 标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等与检验联不相符者 患者信息不全，如住院病人缺住院号等,*,与临床医
10、师沟通的几个问题,临床医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现。因此,临床医师需对实验的方法学原理、临床诊断意义及干扰实验的生理、病理和药理等因素有较深入的了解。这是检验师需要与临床医师沟通的首要问题。,*,检验案例,例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白、肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验,但实际上这三项实验在不同病程中所得结果是不同的。同样,“三P”试验在弥漫性血管内凝血(DIC)早期为阳性,而晚期为阴性。如果临床医师在不了解实验窗口期的情况下选择实验,不但给患者造成不必要的负担,还会做出错误判断。,*,与临床医师沟通的几个
11、问题,与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值、临界值和危及生命值,及如何准确判断分析化验结果。目前国内多数实验室开展了许多新项目,但无自己实验室的参考值。大部分为临床提供的参考值是试剂生产厂家制定的,再溯源这些值是来自国外白种人或黑种人的,而非中国人的。众所周知,参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准,不同检测系统,不同人种,甚至不同地域的参考值都是不同的。,*,与临床医师沟通的第三个问题是需要医师认真、完整地填写检验申请单,特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史、特殊的病理变化、与检验有关的既往史,以及留取标本和送检标本的时间等。,与临床医师沟通的几个问题,*,成功案例,病人
12、资料：1.新生儿脑出血3例，VK缺乏？ VK凝血因子有哪些？凝血因子、婴儿出生时血中维生素K水平普遍较低，肝内维生素K储存量较低，母乳中含维生素K较少，胆汁分泌少，可影响维生素K的吸收，肠道炎症或口服抗生素等可抑制正常菌群，致使维生素K合成不足，导致出血。,*,成功案例,普外科一患儿，因腹股沟疝入院，当天行肝肾功能、血糖、电解质及淀粉酶等相关血液生化指标检测，血淀粉酶结果238U/L高于正常参考范围（参考范围0-180U/L），其余检测未见明显异常。鉴于患儿的临床体征、症状及其他相关检查均不支持胰腺炎诊断，遂于第二天重新采集标本复查血、尿淀粉酶，两项检测结果分别为230U/L，815U/L（尿
13、淀粉酶参考范围为0640U/L），均高出正常参考范围。由于淀粉酶检测结果与临床诊断不符，便出现了医师对检验结果提出异议的那一幕。那究竟是什么原因引起的呢？,*,案例分析,淀粉酶在临床上多用于胰腺炎的诊断与鉴别诊断，该酶常在腹痛后212小时内升高，2030小时达到高峰，一般正常上限值的46倍，最高可达到40倍。除了胰腺炎外，还有很多疾病如胰腺肿瘤、胰腺损伤、流行性腮腺炎和消化道穿孔等，亦能导致淀粉酶不同程度的增高,*,结 语,长期以来，由于种种原因，检验人员与临床医生之间缺乏长期、有效的沟通。当检验结果与临床诊断诊疗不一致时，临床医生常常将责任归功于检验科，觉得检验结果不可信；而检验人员又苦于不知道标本采集、运送情况和患者的临床信息，难以对检验结果进行全面综合的分析。彼此沟通的缺乏，影响了检验可与临床科室的关系，也使得部分患者未能得到及时的诊断与有效的治疗。,谢 谢,徐州医学院第二附属医院,韩 卫 QQ：375165292,
