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1、急性心梗的护理查房,2,心内二科全体医护人员祝大家工作愉快,抢救生命 多一秒时间 就多一分希望,定 义,病因,心电图改变,临床表现,实验室检查,护理,博学笃行 厚德精医,评估,诊断,计划,实施,评价,定义,心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,博学笃行 厚德精医,冠状动脉的 解剖学？,评估,相关知识,病因与发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛所致）。当病人的12支（也可34支受累）冠状动脉主
2、支因动脉粥样硬化而导致管腔狭窄超过70%，一旦狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全建立.由于休克、脱水或严重心律失常等原因导致心排血量下降，冠脉血流量锐减；以及重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增，以致心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，均可发生心肌梗死。,博学笃行 厚德精医,评估,泡沫 细胞,脂纹,轻度 病变,动脉 瘤,纤维 斑块,复合病变 / 破裂,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化的发展进程,博学笃行 厚德精医,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。 工作过累、重体力劳动等。 精神紧张、情绪激动时。
3、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 。 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。,诱 因,博学笃行 厚德精医,临床表现,疼痛 是急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。,博
4、学笃行 厚德精医,评估,心力衰竭 发生率30%40%，此时一般左心室梗死范围已20%，为梗塞后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗塞者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。,博学笃行 厚德精医,低血压和休克 疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、
5、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。,博学笃行 厚德精医,全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。 胃肠道症状 疼痛剧烈时常
6、伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,博学笃行 厚德精医,（a） 坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波）， （b）损伤区ST段 弓背向上型抬高， （c）缺血区T波倒置。,博学笃行 厚德精医,急性期 (数开至数周),V1V4 S-T段弓 背形抬高,博学笃行 厚德精医,变化曲线,ST段,急性期 (数开至数周),近期 (数月),阵旧期 (数年),Q波,T波,早期 (数分至数小时),ECG波形,心电图改变,心梗五项？,博学笃行 厚德精医,心肌肌钙蛋白（特异性指标） TNI 肌红蛋白（出现最早）,血清心 肌酶,肌钙蛋
7、白、肌红蛋白、B型钠尿肽、肌酸激酶同工酶、交联型纤维蛋白降解产物D-D二聚体 英文简称分别是：TNI、Myo、BNP、CK-MB、D-Dimer,CK-MB0-4.3ng/ml Myo 0-0.4ng/ml心梗 TNI 0-107ng/ml BNP 0-100pg/ml心衰 D-Dimer 0-600ng/ml 血栓,博学笃行 厚德精医,评估,肌钙蛋白、肌红蛋白、B型钠尿肽、肌酸激酶同工酶、交联型纤维蛋白降解产物D-D二聚体英文简称分别是：TNI 0-0.4ng/ml、Myo 0-107ng/ml、BNP0-0.4pg/ml、CK-MB0-4.3ng/ml、D-Dimer0-600ng/ml,
8、心梗五项？,博学笃行 厚德精医,诊断要点,患者.陈克玉.男性.56岁，于1天前无明显诱因出现胸闷、气短伴胸痛，胸痛为隐痛，部位主要在胸骨后并可波及心前区，范围约手掌大小，界限不清，向双肩部放射痛，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，无心悸，无头晕、头痛及耳鸣，无黑朦、晕厥，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻，发作时未自行服药。入院前1天因上述症状持续未缓解，为求进一步诊治，入住我院急诊科，行心电图示：窦性心动过速 109次/分 心电轴不偏+74 急性前壁心肌梗死 异常心电图；血常规示：白细胞计数 17.01*109/L，中性粒细胞 76%；生化示：葡萄糖 7.3mmol/L，血钾 3.22mmol/l，肌
9、酸激酶 457U/L，乳酸脱氢酶 741U/L；常规止凝血及D二聚体未见明显异常。给予10万单位尿激酶溶栓、硝酸甘油扩血管、抗凝及改善循环等对症治疗，患者症状较前明显缓解。,病例特点,博学笃行 厚德精医,疼痛 ：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关。 活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关。 焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 睡眠形态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关。 心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 潜在并发症 心力衰竭、心律失常。,护理诊
10、断,博学笃行 厚德精医,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。 自诉胸闷减轻或消失。 睡眠情况得到改善。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 心律失常能被及时发现和处理。,博学笃行 厚德精医,护理措施,（）疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。：饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。给氧，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。遵医
11、嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。：患者未出现上述并发症,博学笃行 厚德精医,吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。,（）有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关：术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿 严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理 ：患者未发生出血,护理措施,博学笃行 厚德精医,（3）活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。：急性期绝对卧床休息根据病情采取循序渐进方式活动协助病人生活护理解释合理活
12、动的重要性制定个性化的运动处方：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,护理措施,博学笃行 厚德精医,（4）便秘 与活动少，绝对卧床有关：指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服乳果糖或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境严密监测生命体征，尤其是血压的变化 ：患者未发生便秘,护理措施,博学笃行 厚德精医,（）知识缺乏：给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的健康宣教 ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法,护理措施,博学笃行 厚德精医,（6）焦虑:与担心疾病愈后及无家属陪伴
13、有关 解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心 向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗 加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖 鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害 ：患者焦虑缓解，积极配合治疗,护理措施,博学笃行 厚德精医,（7）睡眠型态紊乱 与术侧肢体制动有关：协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担遵医嘱给予口服舒乐安定 ：患者一天睡眠时间为小时,护理措施,博学笃行 厚德精医,（8）心输出量
14、减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 ：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。 少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。：患者未发生心力衰竭,护理措施,博学笃行 厚德精医,（9）潜在并发症 ：心力衰竭 ：监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音记录患者的出入量避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理：患者未发生心力衰竭,护理措施,博学笃行 厚德精医,健康指导,博学笃行 厚德精医,随访,博学笃行
15、 厚德精医,1、入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动。 2、入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化。 3、保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。4、入院后给予持续中流量吸氧（3-4升/分），以后根据病情改为低流量吸氧（1-2升/分），病情平稳后停止吸氧。5、给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱。,博学笃行 厚德精医,护理要点总结,6、保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如乳果糖、 开塞露等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。7、对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。8、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录24小时出入水量。9、应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。10、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。,
