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1、呼吸系统急症,李金玲,慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,中国COPD患病率,患病率 40岁及以上人群：8.2% (约4300万),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病 脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study,5,lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease,G O L D,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,
2、GOLD,WORLD COPD DAY November 14,GOLD简介,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。 2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。,GOLD简介,是一个策略工具-不仅仅是指南 每5年修订一次 2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。 GOLD 2011进行了较大的修
3、订 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新 并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症 GOLD 于2013及2014年再次更新。,概念,慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,发病机制,吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD的患病率越高。据国内的一项调查显示，60%的男性COPD是由吸烟引起的，而女性COPD的主要原因是家庭空气污染与感染。,病理生理,气道重塑气道阻塞,气道阻力增加,气流受限,肺气
4、肿,残气量增加,肺通气功能障碍,肺毛细血管床大量减少,肺通气血流比例失调,缺O2和CO2潴留,呼吸衰竭,肺泡通气不良,换气功能障碍,临床表现,症状 ： 逐渐加重的气短 体征 ： 特异性体征,症状,体 征,正常胸廓 桶状胸,实验室和其他检查,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加，肋间隙增宽，横隔下降，心界缩小。,肺功能检查,诊断、严重程度、预后、疗效评价。 FEV1/FVC：评价气流受限。 FEV1%预计值：评估严重程度。 吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC 70%,可确定有不完全可逆的气流受限。 TLC、FRC、RV、RV/TLC增高, 提示肺过度充气。 DLco下降，DLco/VA下降。,C
5、OPD诊断标准,暴露于危险因素 烟草 职业 室内外污染 家族史,肺功能测定,症状 呼吸困难 咳嗽 咳痰,GOLD2009.www.goldcopd.org,肺功能测试,存在不完全可逆性气流受限 是诊断COPD的必备条件 应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%70%可确定为不完全可逆性气流受限 肺功能检查是诊断COPD的金标准,GOLD2009.www.goldcopd.org,严重程度分级,COPD 病程分期：一 、急性加重期短期内出现咳、痰、喘或气短加 重,痰量 增多,呈脓性或粘液脓性，可伴有发热。二 、稳定期 咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,COPD鉴别诊断,诊断,鉴别诊断要点,
6、慢性阻塞性肺疾病,中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限,支气管哮喘,早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆,充血性心力衰竭,听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）,支气管扩张,大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚,诊断,鉴别诊断要点,肺结核,所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史,闭塞性细支气管炎,年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见
7、于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区,弥漫性泛细支气管炎,主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。,并发症,慢性呼吸衰竭:Chronic respiratory failure 自发性气胸:spontaneous pneumothorax 慢性肺源性心脏病:Chronic cor pulmonale,治疗,一、稳定期治疗治疗目的1减轻症状，阻止病情发展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4降低病死率。,1、戒烟。 2、支气管舒张药：短期按需使用和长期规则使用。 3、祛痰药。 4、长期家庭氧
8、疗（LTOT）（1） PaO255mmHg,或SaO288%,有或没有高碳酸血症。（2） PaO2 5560mmHg,或SaO289%，并有肺动脉高压、心衰、红细胞增多（血细胞比容0.55）。吸氧流量：1 2L/min,大于15h/d.目的是使静息状态下达到PaO260mmHg和(或)使SaO290%。5、糖皮质激素,IV: 极重度,III: 重度,II: 中度,I: 轻度,加用：规律应用一种或多种长效支气管舒张剂治疗； 加用康复治疗,如果患者反复加重，加用吸入糖皮质激素,加用：如果存在慢性呼吸衰竭，予长期家庭氧疗. 可考虑外科手术治疗,肺减容手术,手术切除过度充气而膨胀破坏的、无功能的肺组织
9、来治疗COPD的一种手术方法。 1957年Brantigan等首次提出这一概念并应用于临床。肺弹性回缩力增加。 通气/血流比值改善。 呼吸肌作用增强。 心血管血液动力学改善 。,二、急性加重期治疗1 确定病因及病情严重程度。 2 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 3 支气管扩张药。 4 控制性吸氧：长期低流量吸氧，吸入氧浓度为28%30%。 5 抗生素。 6 糖皮质激素。,2014版GOLD更新内容：,2014GOLD关于危险评估部分的说明,2014GOLD推荐使用CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易致混淆） CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难,2014版,2013版,GOLD 2
10、014. GLOD 2013.,2014GOLD关于噻托溴铵在COPD的相关更新,在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。 在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。,研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，用软雾吸入器Respimat给药，噻托溴铵有显著增加死亡率的风险。然而，TIOSPIR试验结果表明应用干粉吸入器和软雾吸入器给药在死亡率和加重率方面无明显差异。使用面罩吸入药液有突发急性青光眼的可能，考虑与药物直接作用于眼部有关。,GOL
11、D 2014.,2014GOLD关于支气管扩张剂联合使用的更新,LABA和LAMA联用显示可显著增加肺功能，然而相关病例报道仍然有限；LAMA和LABA联用在预防AECOPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。,GOLD 2014.,2014GOLD关于营养疗法的更新,低到中等质量的证据表明，营养支持对于营养不良的病人： 可显著增加COPD患者体重。 对6分钟步行试验、呼吸肌强度（仅在营养不良患者）和生活质量（通过SGRQ问卷）有显著性改变。 在营养补给疗法单独或与体能训练联合时均可观察到阳性结果。 补充疗法的具体计量和疗程尚不明确。,GOLD 2014.,2014GOLD关于药
12、物治疗的更新,对于A组患者，SABA被推荐为一线药物，基于其对肺功能和呼吸困难改善的有效性。 对于D组患者，首选治疗方案ICS/LABA或LAMA（尽管这种治疗方案主要来自于短期研究结果，尚不完善）。第二选择方案推荐ICS+LABA+LAMA。,GOLD 2014.,2014GOLD关于随访和监测的更新,自我管理和规律检测与仅仅进行常规护理相比对于COPD 患者生活质量和自我效能并没有显示出长期获益。,*自我效能（self-efficacy）指人对自己是否能够成功地进行某一成就行为的主观判断，它与自我能力感是同义的。,GOLD 2014.,2014版GOLD更新内容：,2014GOLD加重期管
13、理中关于糖皮质激素的更新1,推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。 单独雾化布地奈德可替代口服激素。 雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于FEV1改善是无效的。,1. GOLD 2014. 2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2
14、003, 124(2):459-467.,长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素2,2014GOLD加重期管理的更新,考虑到因COPD 急性加重而住院的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的风险会增加，应加强预防血栓发生的措施。,GOLD 2014.,2014GOLD加重期管理中关于远程医疗的理念,各类研究数据显示各种形式的远程医疗并不能使COPD的患者获益，因此，不推荐COPD患者使用远程医疗。,GOLD 2014.,2014版GOLD更新内容：,2014GOLD关于COPD合并症的增加,支气管扩张：持续气流受限是一些支扩患者公认的特征。然而，随着CT逐渐应用于COPD 患者的评估，
15、X线表现阴性的支扩也能通过CT得到确诊。这其中包括轻微的柱状支气管扩张及更严重、少见的囊状支气管扩张。尽管X线表现可以反映加重持续的时间和死亡率，然而还不清楚是否与支扩患者的临床表现一致。 支气管扩张症合并COPD的治疗：支气管扩张症治疗方案不变，加用COPD常规治疗。长期口服或吸入抗生素还是使用支气管扩张剂或吸入糖皮质激素预防加重尚无定论。 COPD合并支气管扩张症的治疗：COPD治疗方案不变，尽管某些患者需要积极使用或延长抗生素使用时间。,COPD合并症由原来的6个：心血管疾病、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合症和糖尿病，增加到7个，新增了支气管扩张这一合并症。,GOLD 201
16、4.,2014版GOLD新增第七章,以往的GOLD一共只有六章，2014版新加入一章“Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）” 哮喘COPD重叠综合征（ACOS）是2014 更新版指南提出的一个新理念。,GOLD 2014.,2014版GOLD新增第7章的说明,呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是COPD引起。很大一部分慢性气道疾病的患者，既有哮喘又有COPD的症状特点，因此，“重叠症状”被广泛关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：有“重叠症状”的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。1555%的患者出现“重叠症状”，最终，1520%患者确诊为哮喘和COPD。 GOLD和GINA科学委员会提出了区分哮喘和COPD以及“重叠症状”的新理念Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘COPD重叠综合征（ACOS）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗传学进一步验证。,
