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1、术后慢性疼痛综合征 Chronic post-surgical pain,滨州医学院附属医院疼痛科赵庆祥,定义,手术后切口或切口周围疼痛持续至少2个月以上排除其他原因,流行病学,总的发生率为10%-50%，其中2%-10%患者的疼痛非常剧烈；成为影响患者术后生活质量的一个重要临床问题 ，但其很少被手术者列入告知的并发症！,主要发生机制,神经损伤神经病理性疼痛 外周敏化学说 中枢敏化学说 交感神经系统变化学说,外周敏化学说,A和C纤维 致痛介质5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物 脱髓鞘变化导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放,中枢敏化学说,地上本没有路，走的人多
2、了，也便成了路。鲁迅,当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑W E Broadhead. JAMA 264 1990L S Hitchcock. Journal of Pain and Symptom Management 1994,当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑，可使神经系统结构和功能发生变化P M Arnstein. Journal of Neuroscience Nursing 1997T J Coderre. Pain 1993,交感神经系统学说,交感神经系统与疼痛感受系统耦联交感神经节后纤维在背根神经节和损伤神经近侧发芽,神经病理性疼痛为难治性疼痛,危险因素术前,年龄和
3、性别： 年轻、女性 心理因素： 焦虑、抑郁 遗传易感性： 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和melanocortin-1受体基因有关。,危险因素术中,手术种类：开胸手术、乳腺切除术、截肢术、疝成形术发生率最高剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生手术技术、切口部位、手术时间,危险因素术后,神经瘤 瘢痕 炎症粘连 术后急性疼痛的程度,临床表现,疼痛伴随症状,临床表现（1）-疼痛特点,疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以及异常情况的严重程度不成比例常常存在手术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者仍有疼痛主诉疼痛主诉的时间超过预期恢复时间,临床表现-疼痛常见类型,神经瘤性疼痛：最常见相
4、应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。无阵发性发作 牵涉痛病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性发作的持续性痛觉过敏,临床表现（2）-伴随症状,情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向内脏反应：恶心、呕吐运动功能：障碍,临床表现（3）-体征,痛觉过敏：手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉：发僵
5、、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦,辅助检查,（1）诊断：行X线、CT、骨扫描等检查排除器质性病变；除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针对性的辅助检查。（2）是否存在：疼痛区域神经电生理检查、定量感觉检查。（3）程度：神经病理性疼痛评估量表。,诊断依据：,手术后切口或切口周围疼痛持续至少2个月以上排除其他原因,鉴别诊断：,（1）疾病的鉴别： 排除器质性疾病：特别是肿瘤的复发 腰椎手术失败综合征,神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别,（2）疼痛性质的鉴别：,治疗方法,理疗、心理治疗 药物治疗 神经阻滞治疗 手术治疗？,多种方法联合治疗以镇痛及促进神经修复为主, 不
6、主张神经破坏,治疗原则,药物治疗,止痛药：三阶梯原则 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等 三环类抗抑郁药：阿米替林等,止痛药 + 抗惊厥药 + 三环类抗抑郁药联合使用,微创介入治疗,亚甲蓝等药物阻滞射频毁损电刺激神经系统产生调控作用 调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织频率：2 Hz、温度：42、时间：60秒* 2次 脊髓电刺激,重在预防,增加镇痛满意度 减少焦虑 降低疼痛程度 病人、护士、手术医生,（1）术前宣教：,（2）术前预防性用药：,（3）术中及术后良好镇痛：,（4）改进手术方式：,腔镜技术 小切口技术 机体排斥更少的低分子材料,常见的术后慢性疼痛,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,开胸术后慢性疼痛综合征 （肋间神经） 乳腺癌术后慢性疼痛综合征 （肋间臂神经） 腰椎术后综合征 （脊神经后内侧支） 下腹部术后疼痛综合征 （腹股沟神经、骼腹下神经）,常见的术后疼痛及涉及神经,谢 谢,
