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1、1,脑卒中关节痉挛患者的康复,长沙老年康复医院 康复科 罗格主治医师 ,2,脑卒中的概念,脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括出血性卒中 (脑出血、蛛网膜下腔出血) 缺血性卒中(脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作),3,脑卒中患者的医疗问题,早期: 诊断 急救 主要在综合医院神经科解决。恢复期: 二级预防 功能康复 这两个问题主要在康复专科医院解决。,4,脑卒中患者的主要障碍,运动障碍(偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功能) 言语语言障碍(失语、构音、吞咽) 感觉障碍(普通感觉及特殊感觉) 失用症和失认症 智力和精神障碍 意识障碍 二便障碍,5,卒中会出现哪些并发症?,肩-手综合征(
2、发病后13个月,发生率12-23%) 肩痛(早期或发病后几个月,发生率8-40%) 肩关节半脱位(发病后1个月之内,发生率60-80%) 关节挛缩 骨质疏松 深静脉血栓形成 直立性低血压 二便障碍,6,卒中患者的运动障碍 *肌肉无力 *肌肉痉挛 *异常运动 *步态异常 *运动保持困难,7,典型的痉挛模式:上肢,8,典型的痉挛模式:下肢,9,关节挛缩是脑卒中后常见的临床并发症。脑卒中后半年内关节挛缩发生率达60以上,其中踝关节挛缩占12。 挛缩的不利影响1.影响功能恢复、功能活动 2.引起疼痛 3.引起压疮 4.不利于体位摆放和姿势 5.妨碍护理 6.影响站立与平衡 7.跌倒的风险增加 8.步态
3、改变、甚至失去行走能力 9.影响生活活动 10.影响生活质量,10,关节挛缩机制:神经肽-肥大细胞-成纤维细胞轴,病理改变 挛缩发生的机制确切机制尚不清楚,设计多种生长因子、细胞及基质广泛的改变:1.肌节减少 2.关节软骨退变、滑膜缩短 3.关节囊、韧带,和肌肉-肌腱复合体的被动的机械特性的改变。常见的病理变化包括胶原纤维增多、排列方向随机、聚合致密和长度缩短。研究显示从关节制动开始至16周关节活动受限逐渐加重。(Trudel G,1999)。,挛缩的原因 1.瘫痪-关节不活动 2.痉挛-优势肌短缩 肌源性成分在关节挛缩ROM受限中所占的比例仅为14.75%(制动4周后),关节周围其他软组织起
4、主要作用。 关节活动受限的原因 1、关节源性限制: 骨、软骨、滑膜、关节囊、韧带 2、肌源性限制: 肌肉、筋膜、肌腱,11,关节挛缩的康复重点 早期挛缩 肌源性因素、关节源性因素并重 *关节源性因素占40、肌源性因素占60 晚期挛缩 重点是关节源性因素 *肌肉挛缩的比重越来越小(8周21%,16周14%)关节挛缩的主要治疗方法 1.关节主动和被动活动 2.夹板 3.关节松动 4.牵伸 5.温热疗法 6.手术等,12,其中牵伸是中重要的保守治疗手段。适当的牵伸张力可以引起组织的有效延长。目前临床上常用的关节牵伸支具有限制性支具(如热塑形夹板)和活动支具(包括动态支具、静态进展型支具)。,弹性形变
5、与塑性形变关节囊等结缔组织具有粘弹性,其短缩后,在张力作用下,结缔组织可以完成弹性或塑性形变。在弹性形变过程中,外力去除后,组织恢复至原长度即弹性形变,如外力去除后,组织维持一个新的延长长度,即可完成塑性形变。蠕变原理动态支具基于蠕变的原理,蠕变过程中,持续的力不变而逐渐发生位移。关节活动受限一般采用动态支具进行小负荷,长时间持续的牵伸治疗,即蠕变为基础的牵伸。但是动态支具必须连续佩戴12小时,共需佩戴7.5个月,改善成功率不一致、依从性查,皮肤激惹或损害大,可对关节软骨造成不可逆性损害,退行性关节炎发生率高。,13,应用松弛原理,静态进展支具是基于应用松弛的原理。应力松弛负荷过程中,位移不变
6、,作用于软组织上的力随时间减小。与蠕变负荷相比,能更快地使组织达到塑形形变状态。肉毒毒素 一、初步研究显示,肉毒毒素注射有预防挛缩的作用; 二、部分研究提示,肉毒毒素可预防瘢痕挛缩,对挛缩有无治疗作用尚不清楚。 挛缩的综合治疗: 牵伸与药物、训练、手术松解等相结合,效果可能更好。,14,小结,一、牵伸的疗效仍有争议,缺乏大样本随机对照研究;手法治疗有引起损伤和异位骨化的风险; 二、挛缩的机制及牵伸的机制尚不十分清楚; 三、挛缩的康复治疗策略、方案、对关节软骨的影响等仍需要大量的研究明确。,15,16,脑卒中康复治疗目的,预防、早期发现、及时处理合并症及并发症 预防复发及其它与复发有关的疾病 训
7、练最大限度的生活自理 促进病人和家庭的社会适应性 鼓励与社区一体化(integration) 提高病人的生存质量(quality of life),17,康复治疗的方法包括哪些?,现代康复 手法 电刺激治疗 训练指导 药物 传统康复 中医中药(口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡) 针灸 推拿按摩导引 其他,18,适应征:,病情稳定,即神经功能缺损不再恶化,合并症、并发症稳定和得到控制; 有明显的持续性神经功能缺损,如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等; 有充分的认知功能可以完成学习活动; 有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动; 有耐受主动性康复训
8、练的体质:如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动; 预计可以达到康复治疗的目的。,19,禁忌征,病情过于严重或在进行性加重中,如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等; 伴有严重的合并症,如严重的感染(吸入性肺炎等),糖尿病酮症、急性心肌梗死等;存在严重的系统性并发症,如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿,严重的精神病等。,20,中止训练的情况,1、心率在150以上,或比安静时增加5%以上 2、心率在50次/分以下 3、收缩压上升40mmHg或舒张压在20mmHg以上 4、舒张压下降20mmHg以下 5、期外收缩频发(每分钟10次) 6、意识
9、障碍及偏瘫加重 7、出现眩晕、恶心、头痛症状 8、出现呼吸困难及心绞痛,21,脑卒中康复治疗原则,早期开始 病情稳定 急性期开始 介入ICU 循序渐进 运动功能 日常生活活动(ADL) 生活质量 强化训练 治疗处方 时间 剂量,22,脑卒中康复治疗原则,主动参与 病人及其家属 各部门协作 临床科室与康复科 医生、治疗师、护士 持之以恒 急性期:发病1个月内 恢复期:发病后2年内 后遗症期:2年以后,23,康复小组成员,心理医师 康复治疗师(OT) 康复医师 物理治疗师(PT) 作业治疗师(ST) 言语治疗师 康复护士 康复工程人员及社会工作者,24,运动疗法,体位治疗 肢体功能训练 神经发育疗
10、法 平衡功能训练 步行训练,25,翻身训练,向患侧翻身,错误方式,26,体位治疗(床边),良姿位(positioning) 抗痉挛位 仰卧位 上肢伸展位 下肢屈曲位 侧卧位 健侧 患侧,27,体位治疗(床边),半卧位 床头柜及食物放在患侧,28,体位治疗:从患侧接近患者,29,体位治疗:坐位,坐在椅子上/轮椅上,30,肢体功能训练,桥式运动 双桥单桥 肢体活动 被动 主动助力 主动,31,运动训练常用的一些器械-康复机器人,32,电动跑台(可减重训练),33,脊柱训练系统,34,等速肌力测试训练仪,35,可升降的整体橱柜,36,决定脑血管病预后的因素,37,影响康复预后不理想的因素,38,脑血
11、管疾病的恢复过程,运动功能:三个月内最快,6个月内都有恢复。言语、认知、家务及工作技能:2年内都还有进一步的恢复的可能。 约有5%的患者会有持续性恢复。 故应进行长期康复训练。,39,1 .上肢功能的恢复:若通过训练三个月能抬举,并有一定手功能,以后有可能实现实用手或辅助手的功能。如康复训练三个月后仍为软瘫,或痉挛较重未出现手功能者,以后可能废用,不应再重点训练。,40,2 .下肢功能的恢复:一般认为,95%的患者恢复到平台期的时间为发病后4-11周。90%偏瘫者能站立。75%偏瘫者能行走。,41,言语吞咽功能障碍,失语症、构音障碍 影响沟通能力 吞咽障碍,影响进食,易造成误吸、肺炎,甚至窒息
12、。 以上需要康复医师和言语治疗师进行评估和专门治疗。 康复后果: 部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获功能。 一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽功能。,42,认知功能障碍,40%以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能障碍。 注意力 记忆力 理解力 判断力 定向力 自知力 认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者可通过药物和康复训练提高认知功能,改善康复预后,提高生活自理能力。,43,心理、情绪障碍,否认 震惊 焦虑 抑郁甚至违拗、消极 接受 应接受心理评估,可通过适当的心理疏导、药物治疗得到改善,最终提高康复训练的配合程度,改善预后。,44,高压氧治疗,
13、高压氧治疗在半年内能改善脑组织缺血半暗带的供血,对于改善相应的脑功能有效。,45,高压氧舱,46,中风患者及家属怎样 配合康复治疗?,要充分认识到康复治疗的重要性 在康复医生的治疗及监护下,尽量早期的进行康复治疗,若病情允许,尽快进行强化治疗(每天4-6小时的训练)。 要学会转移、搬运病人的技巧 不能盲目追求“能走”,而是要“走好”。 给予患者充分的关爱,但不能“无微不至” 定期门诊,综合治疗,预防再中风。,47,预防再中风,低盐低脂饮食。 按时服药:控制血糖、血脂、血压。 运动训练,改善体质。 定期门诊找医生就诊。,48,系统、综合的康复治疗安排,治疗性康复:运动训练;言语吞咽治疗;认知心理治疗;声、光、电刺激; 预防性康复:防止废用综合征;防止感染;防止深静脉血栓。 中西医结合:中药+针灸。,49,THANK YOU!,