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1、1,胎 盘 早 剥 Placental abruption,2,患者,章XX,女,34岁,中专文化,停经32+4周,于4月6日7时30分无明显诱因下出现下腹痛伴腰酸,乏力,无它处放射,急来我院检查,给予B超提示:“LOA;未见胎心胎动;双顶径77mm,脐带绕颈一周;胎盘增厚伴回声不均:胎盘病变?早剥伴血凝块?”,诊断“胎盘早剥伴血凝块”,门诊拟“胎盘早剥、孕2产0孕32+4周LOA死胎”收住入院。患者11:00入院,首次体温36.4 脉搏86次/分,呼吸19次/分,血压130/88mmhg,患者神志清,精神好,呼吸平稳,情绪低落,诉无药物过敏史,全身皮肤完整,家属关心支持。Braden,,3,
2、评分23分,Barthel评分100分,跌倒评分0分。患者平素体健,月经规则,末次月经2014-08-22,量及性状如常,3-4天干净。发病来患者无明显腹痛及放射性不适,无昏厥史,无头昏、胸闷、心悸、发热、恶心、呕吐、腹泻、尿频、畏寒等不适,患者妊娠近一月发现血压升高(128-143/73-99mmHg),未予治疗。入院后医嘱予妇科护理常规,二级护理,禁食,予住院须知及疾病相关知识宣教,予采血检验,胸部摄片,肝胆B超,心电图等各项化验及检查。各检查结果均正常。医嘱定急诊手术,禁食,4,备皮,更衣,留置导尿管等术前准备。于2015-4-6 11:55进入手术室,在全麻下行剖腹取胎术,术毕于13:
3、58分返回病房,安置体位,鼻导管吸氧3L/分,心电监护,首次心率92次/分,示心律齐,呼吸19次/分,血压148/105mmhg。患者神志清,精神软,情绪低落,面色苍白,呼吸平稳,腹部切口敷料干洁阴道流血多于月经量。切口疼痛评分2分,右上肢静脉留置针固定妥善通畅,局部无红肿,无渗出,外接镇痛泵使用。留置导尿管长期开放,braden评分19分,Barthel评分30分,跌倒评分3分。术后医嘱予一级护理,禁食6小时后改流质饮食,会阴护理bid,予预防感染、止血等补液对症治疗,家属关心,床旁陪护。,5,12:51术中急诊血常规报告:PLT 31*109/L;13:56术后首次急诊血常规报告WBC 1
4、7.9*109/L,NEUT% 88.8%,LYMPH% 8.1%,RBC 2.58*1012/L,HGB 88g/L,PLT 26*109/L,检验血常规示:PLT 26*109/L,14:20又建一路静脉通路,14:21地塞米松20mgiv st,14:37缩宫素10mg肌肉注射,2015年04月06日14:41(凝血功能全套)PT(Ref) 13.0Sec.,PT 18.5Sec.,INR 1.56,APTT 45.7Sec.,TT 24.9Sec.,FIB 0.60g/L,D-D 16.79mg/L。15:01输红细胞悬液2u。输新鲜冰冻血浆600ml,15:08血气全套pH 7.30
5、,PO2 186mmHg,PCO2 32mmHg,SpO2 100%,K+ 4.3mmol/L,Na+ 134mmol/L,Glu 19.8mmol/L, 15:31,6,18*109/L,15:42(凝血功能全套)PT(Ref) 13.0Sec.,PT 19.4Sec.,INR 1.66,APTT 42.8Sec.,TT 24.2Sec.,FIB(纤维蛋白原) 0.67g/L,D-D 15.28mg/L。16:00请ICU会诊后诊断考虑:孕2产1孕32+4周LOA难产死婴、胎盘早剥、血小板减少症、中度失血性贫血,DIC不能排除,建议输新鲜全血、血小板、冷沉淀等补充凝血因子,纤维蛋白原复合物1
6、-2g ivgtt st,注意尿量。记每小时尿量,监测肾功能,注意阴道流血及其他脏器出血情况。16:30医嘱病危通知,16:30血液细胞自动化分析(血常规五分类)WBC 15.3109/L,NEUT% 89.4%,LYMPH% 8.1%,RBC 2.25*1012/L,HGB,7,77g/L,PLT 18*109/L,16:58速尿10mgiv st,18:04人纤维蛋白原1.5g ivgtt,19:15再次检验血常规示:PLT 17*109/L,20:03 FIB(纤维蛋白原)2.46 g/L(正常值2- 4),21:53凝血功能已明显好转,但血小板继续下降,于输血小板20U.目前,17 2
7、小时入量4025ml,出量2800ml。4-7 9:00血常规报告190*109/L,10:30地塞米松针5 mg iv 后输红细胞2u,无不良反应,输血毕停右上肢静脉留置针及镇痛泵患者生命体征平稳,11:00停病危通知,给维生素B6回奶。术后24小时生命体征平稳后停心电监护、吸氧,患者切口敷料干洁,阴道流血同月经量。4-8 6:30肛门已排气,9:30医嘱予改二级护理,半流质饮食,予饮食相关指导。,8,15:00停留置导尿管后小便能自解。4月14日患者精神可,呼吸平稳,情绪稳定,腹部切口敷料干洁,切口昨日拆线,愈合好,无疼痛,胃纳可,诉无不适,二便无殊,医嘱予出院。,9,定 义,妊娠20 周
8、后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。,10,分 类,,,11,显性剥离,若剥离面积小,出血停止血液很快凝固,临床多无症状。若剥离面积大,继续出血形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大,当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离或外出血。,12,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头固定于骨盆入口,均能使胎盘后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离或内出血。,13,子宫胎盘卒中,胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于胎盘后血肿的压力加大,使血液浸入子宫肌层,引起
9、肌纤维分离,甚至断裂、变性,当血液浸及子宫肌层至浆膜层时,子宫表面呈现紫色瘀斑,尤以胎盘附着处为著,称子宫胎盘卒中。,14,混合性剥离,由于血液不能外流,胎盘后血液越积越多,宫底随之升高。当出血达到一定程度,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,15,中医病因病机,中医认为本病多由素体阴虚,或失血伤阴,或久病失养,或多产房劳耗散精血所致;孕后血聚养胎,阴血益感不足,虚热内生,热扰胎元,遂致胎盘早剥;或因瘀血内停,胞脉阻隔,冲任不固而致胎盘早剥。,16,西医病因和发病机制,血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者:当底
10、蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血液流至底蜕膜层与胎盘之间,形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。,17,机械性因素 外伤、性交、32-34周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。,西医病因和发病机制,18,子宫体积骤然缩小 : 双胎妊娠第一胎儿娩出后,羊水过多破膜时羊水流出过快,使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,胎盘与子宫错位而剥离。,西医病因和发病机制,19,子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血,静脉压升高,导致蜕膜静脉床瘀血或破裂,而发生胎盘剥离。 其它 高龄孕妇、经产妇易发;不良生活习惯如吸烟、酗酒、吸食可卡因等;胎盘位于子宫肌瘤部位易发生
11、胎盘早剥。,西医病因和发病机制,20,诊 断,轻型:阴道出血量较多,无贫血貌宫底不升高,仅胎盘剥离处有轻压痛胎心胎位清楚,无或轻度腹痛 重型:腹痛持续性阴道无或出血较少贫血程度与外出血不成正比宫底升高,子宫板状硬,压痛明显胎心减弱甚至消失,辅助检查 症状与体征 鉴别诊断,超声及化验检查,前置胎盘. 子宫先兆破裂 子宫颈癌变,21,临床表现,轻型 以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,分娩期多见。主要症状为阴道流血,量较多,色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血体征不显著。,22,重型 以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征,主要症
12、状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关,严重时可出现休克。,临床表现,23,实验室检查,主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。,24,辅助检查B 超,若胎盘与子宫壁之间有血肿时,在胎盘后方出现液性低回声区,暗区常不止一个,并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时,能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔,甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中,见羊水回声增强、增多,系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时,未形成胎盘后血肿,见不到上述图像,故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥
13、时常伴胎心、胎动消失。,25,常见并发症,弥散性血管内凝血(DIC) 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血,子宫出血不凝或较软凝血块,甚至血尿、咯血及呕血现象。,26,产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血,一旦发生DIC,产后出血不可避免,必须提高警惕。 胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿因缺氧死亡,重型患者的胎心多已消失。,常见并发症,27,急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥,或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量,造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。,常见并发症,28,鉴别诊断,前置胎盘
14、 轻型胎盘早剥,也可为无痛性阴道出血,体征不明显,行B型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。,29,先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中,出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬。,鉴别诊断,30,中医辨证论治,阴虚肝旺 证候特点:妊娠期阴道流血,量少,色鲜红,质稠,腹隐痛
15、,头晕,目眩,耳鸣眼花,心悸怔忡,咽干口燥。舌质红、苔少,脉细弦。 治法 滋阴清热,止血安胎。方药 两地汤合二至丸加减。 瘀血阻滞 证候特点:妊娠期阴道流血,量或多或少、色黯红或深红,小腹满痛拒按,舌边紫黯,或有瘀点,脉沉弦或沉涩。 治法 化瘀止痛,止血安胎。方药 生化汤加减。,31,西 医 治 疗,纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰,32,纠正休克积极开放静脉通路,补充血容量,输新鲜血,若发生DIC,应测中心静脉压以指导补液量。 及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主,宫口已开大,经产妇,一般情况较好,估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中
16、,密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况,上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况,及时处理,必要时改行剖宫产。,西 医 治 疗,33,剖宫产 重型胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者; 轻型胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者; 重型胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者; 破膜后产程无进展者,均应及时行剖宫产术。 若属不能控制的出血,或发生DIC,应行子宫切除。,西 医 治 疗,34,防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药,如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等,持续按摩子宫;若仍有不能控制的出血,应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块,应考虑凝血功能障碍,立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。,西 医 治 疗,35,凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法: 抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆,1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g,如无法得到新鲜血时,可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。 纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。,