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1、1,胎 盘 早 剥 Placental abruption,2,患者，章XX，女，34岁，中专文化，停经32+4周，于4月6日7时30分无明显诱因下出现下腹痛伴腰酸，乏力，无它处放射，急来我院检查，给予B超提示：“LOA；未见胎心胎动；双顶径77mm,脐带绕颈一周；胎盘增厚伴回声不均：胎盘病变？早剥伴血凝块？”,诊断“胎盘早剥伴血凝块”，门诊拟“胎盘早剥、孕2产0孕32+4周LOA死胎”收住入院。患者11:00入院，首次体温36.4 脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压130/88mmhg，患者神志清，精神好，呼吸平稳，情绪低落，诉无药物过敏史，全身皮肤完整，家属关心支持。Braden，,3,
2、评分23分，Barthel评分100分，跌倒评分0分。患者平素体健，月经规则，末次月经2014-08-22，量及性状如常，3-4天干净。发病来患者无明显腹痛及放射性不适，无昏厥史，无头昏、胸闷、心悸、发热、恶心、呕吐、腹泻、尿频、畏寒等不适，患者妊娠近一月发现血压升高（128-143/73-99mmHg)，未予治疗。入院后医嘱予妇科护理常规，二级护理，禁食，予住院须知及疾病相关知识宣教，予采血检验，胸部摄片，肝胆B超，心电图等各项化验及检查。各检查结果均正常。医嘱定急诊手术，禁食,4,备皮，更衣，留置导尿管等术前准备。于2015-4-6 11：55进入手术室，在全麻下行剖腹取胎术，术毕于13：
3、58分返回病房，安置体位，鼻导管吸氧3L/分，心电监护，首次心率92次/分，示心律齐，呼吸19次/分，血压148/105mmhg。患者神志清，精神软，情绪低落，面色苍白，呼吸平稳，腹部切口敷料干洁阴道流血多于月经量。切口疼痛评分2分，右上肢静脉留置针固定妥善通畅，局部无红肿，无渗出，外接镇痛泵使用。留置导尿管长期开放，braden评分19分，Barthel评分30分，跌倒评分3分。术后医嘱予一级护理，禁食6小时后改流质饮食，会阴护理bid，予预防感染、止血等补液对症治疗，家属关心，床旁陪护。,5,12:51术中急诊血常规报告：PLT 31*109/L；13:56术后首次急诊血常规报告WBC 1
4、7.9*109/L,NEUT% 88.8%,LYMPH% 8.1%,RBC 2.58*1012/L,HGB 88g/L,PLT 26*109/L，检验血常规示：PLT 26*109/L，14：20又建一路静脉通路，14:21地塞米松20mgiv st，14:37缩宫素10mg肌肉注射，2015年04月06日14:41(凝血功能全套)PT(Ref) 13.0Sec.,PT 18.5Sec.,INR 1.56,APTT 45.7Sec.,TT 24.9Sec.,FIB 0.60g/L,D-D 16.79mg/L。15:01输红细胞悬液2u。输新鲜冰冻血浆600ml，15:08血气全套pH 7.30
5、，PO2 186mmHg，PCO2 32mmHg，SpO2 100%，K+ 4.3mmol/L，Na+ 134mmol/L，Glu 19.8mmol/L， 15:31,6,18*109/L，15:42(凝血功能全套)PT(Ref) 13.0Sec.,PT 19.4Sec.,INR 1.66,APTT 42.8Sec.,TT 24.2Sec.,FIB（纤维蛋白原） 0.67g/L,D-D 15.28mg/L。16:00请ICU会诊后诊断考虑：孕2产1孕32+4周LOA难产死婴、胎盘早剥、血小板减少症、中度失血性贫血，DIC不能排除，建议输新鲜全血、血小板、冷沉淀等补充凝血因子，纤维蛋白原复合物1
6、-2g ivgtt st,注意尿量。记每小时尿量，监测肾功能，注意阴道流血及其他脏器出血情况。16:30医嘱病危通知，16：30血液细胞自动化分析(血常规五分类)WBC 15.3109/L,NEUT% 89.4%,LYMPH% 8.1%,RBC 2.25*1012/L,HGB,7,77g/L,PLT 18*109/L,16:58速尿10mgiv st，18:04人纤维蛋白原1.5g ivgtt，19:15再次检验血常规示：PLT 17*109/L，20：03 FIB（纤维蛋白原）2.46 g/L（正常值2- 4）,21:53凝血功能已明显好转，但血小板继续下降，于输血小板20U.目前,17 2
7、小时入量4025ml，出量2800ml。4-7 9：00血常规报告190*109/L，10:30地塞米松针5 mg iv 后输红细胞2u，无不良反应，输血毕停右上肢静脉留置针及镇痛泵患者生命体征平稳，11:00停病危通知，给维生素B6回奶。术后24小时生命体征平稳后停心电监护、吸氧，患者切口敷料干洁，阴道流血同月经量。4-8 6:30肛门已排气，9:30医嘱予改二级护理，半流质饮食，予饮食相关指导。,8,15：00停留置导尿管后小便能自解。4月14日患者精神可，呼吸平稳，情绪稳定，腹部切口敷料干洁，切口昨日拆线，愈合好，无疼痛，胃纳可，诉无不适，二便无殊，医嘱予出院。,9,定 义,妊娠20 周
8、后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,10,分 类,，,11,显性剥离,若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。,12,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。,13,子宫胎盘卒中,胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起
9、肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。,14,混合性剥离,由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,15,中医病因病机,中医认为本病多由素体阴虚，或失血伤阴，或久病失养，或多产房劳耗散精血所致；孕后血聚养胎，阴血益感不足，虚热内生，热扰胎元，遂致胎盘早剥；或因瘀血内停，胞脉阻隔，冲任不固而致胎盘早剥。,16,西医病因和发病机制,血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者:当底
10、蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。,17,机械性因素 外伤、性交、32-34周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。,西医病因和发病机制,18,子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。,西医病因和发病机制,19,子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。 其它 高龄孕妇、经产妇易发；不良生活习惯如吸烟、酗酒、吸食可卡因等；胎盘位于子宫肌瘤部位易发生
11、胎盘早剥。,西医病因和发病机制,20,诊 断,轻型：阴道出血量较多，无贫血貌宫底不升高，仅胎盘剥离处有轻压痛胎心胎位清楚，无或轻度腹痛 重型：腹痛持续性阴道无或出血较少贫血程度与外出血不成正比宫底升高,子宫板状硬,压痛明显胎心减弱甚至消失,辅助检查 症状与体征 鉴别诊断,超声及化验检查,前置胎盘. 子宫先兆破裂 子宫颈癌变,21,临床表现,轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。,22,重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症
12、状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。,临床表现,23,实验室检查,主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。,24,辅助检查B 超,若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥
13、时常伴胎心、胎动消失。,25,常见并发症,弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。,26,产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。 胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失。,常见并发症,27,急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,常见并发症,28,鉴别诊断,前置胎盘
14、 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。,29,先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。,鉴别诊断,30,中医辨证论治,阴虚肝旺 证候特点：妊娠期阴道流血，量少，色鲜红，质稠，腹隐痛
15、，头晕，目眩，耳鸣眼花，心悸怔忡，咽干口燥。舌质红、苔少，脉细弦。 治法 滋阴清热，止血安胎。方药 两地汤合二至丸加减。 瘀血阻滞 证候特点：妊娠期阴道流血，量或多或少、色黯红或深红，小腹满痛拒按，舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法 化瘀止痛，止血安胎。方药 生化汤加减。,31,西 医 治 疗,纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰,32,纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中
16、，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。,西 医 治 疗,33,剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。,西 医 治 疗,34,防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。,西 医 治 疗,35,凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法： 抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。 纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。,
