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1、一例房颤脑梗死患者的护理查房,姓 名：吴学勤 性 别：女 年 龄：63岁 民 族：汉 职业：教师 婚 姻：已婚 籍 贯：江苏盐城 文化程度：本科 入院方式:平车入院 入院时间： 2015-01-27,一般资料,病例简介,主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清1月余”入院 现病史：患者于2014年12月14日中午1时左右倒地，左侧肢体不能活动、言语不清、双眼右侧凝视，难以闻及发音，但能听懂家属讲话，约40分钟后意识丧失，当时无胸痛胸闷、心悸气促，无四肢抽搐，无呼吸困难。送医途中呕吐2次，吐胃内容物，至鼓楼医院后急查心电图示：心房纤颤，、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。头颅CT示
2、右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。15日入院不久就出现发热、咳痰、咳痰，给予抗凝、保护脑细胞、抗感染等治疗，意识逐渐转清、言语较前清晰流畅，发热、咳嗽、咳痰逐渐好转，但咳嗽无力需及时吸痰，痰量较多，为黄脓痰，复查头颅CT+胸部CT：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两肺下叶纤维条索影，右侧胸腔少许积液。1月20日转神经内科普通病房继续治疗，近两日发热消失，痰量减少，为淡黄色粘痰，但左侧肢体仍不能活动，发音低、气息量小，为进一步系统康复治疗至我科。治疗过程中出现糖尿病，消化道出血。,病例简介,病史,既往史： 1994年发现“心房纤颤”、“肥厚型心肌病”发病前服用倍他乐克。近3-4年多次行心脏超声
3、发现少量心包积液。1998年“因意识不清、右侧肢体无力”于外院诊断为“脑梗死”，经治疗轻度右侧肢体无力，日常生活及外出购物均能自理。2009年因“右下肢疼痛、发冷”于外院发现右下肢动脉血栓，并行介入取栓，术后服华法林抗凝，发病前用量为3/4片 qd，术后右下肢无力较前加重，行走缓慢、下肢拖曳、步幅小，上下楼需扶栏杆。 过敏史：青霉素、先锋霉素 个人史：无 家族史：无家族性遗传性疾病,心理状态：焦虑，担心预后 精神状态：精神稍差 对疾病的认识：缺乏对疾病的认识 性格交往能力：希望与更多人交往。 家庭状况：有家属照顾。 经济状况：无经济问题,六心理社会,饮食：留置胃管，流质 睡眠：差舒乐安定1片
4、排泄：留置导尿，开塞露3-4天一次 自理及保健：完全依赖平素无保健措施 嗜好：无烟酒等不良嗜好,五方面,病例简介,体格检查,生命体征：T 36.8 P 114次/分 R 20次/分 Bp 114/65mmHg 神志清，精神差，推入病房，查体欠合作，构音障碍，对答切题。 肺部：两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音 心脏：HR114次/分，房颤律，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹部及其他：腹稍膨，软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。,专科检查,言语欠清、发音量极低、气息量差、系列数字数到3，推入病房，查体欠合作，右侧肢体可自主活动，左上肢自主
5、活动不明显、左下肢少量主动活动。Brunnstrom分期：左上肢-手-下肢-；PROM：各关节活动度未见明显异常；坐位平衡0级，站立不能，ADL得分5分（大便5分）。左侧偏身感觉减退。,实验室及器械检查,实验室检查：痰培养：MRSA多次乙肝两对半：1、3、5阳性 器械检查:心电图（2014-12-14 ）示：心房纤颤，、aVF、V5、V6ST段下移，V2-V4R波递增不良。 头颅CT（2014-12-14 ）示：右侧颞枕叶低密度影，脑梗死可能性大。 心脏超声（214-12-22 ）示：室间隔心肌增厚，肥厚型心肌病不排除；左右心房增大；二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流；少量心包积液；EF50%。 头颅
6、CT+胸部CT（2015-01-13）：1.右侧颞枕叶脑梗死伴出血；2.两侧基底节区级放射冠软化灶、脑萎缩；3.皮层下动脉硬化性脑病；4.两肺下叶纤维索条影，右侧胸腔少许积液；6.肝多发囊肿，脾脏多发钙化影；7.左侧肾上腺可以增厚，请结合专科检查。,初步诊断,肥厚性心肌病,脑梗死,2型糖尿病,心房颤动,脑梗死后遗症,初步诊断,右下肢动脉闭塞术后,脑萎缩,心包积液,慢性乙型肝炎,肝多发囊肿,目前主要治疗方案,1、完善相关检查，如胸部CT、下肢静脉超声、心电图等； 2、监测血糖、电解质、血常规，注意维持营养及水电平衡； 3、患者一直鼻饲营养液，可请营养科协助制定饮食方案； 4、加强康复护理，如加强
7、口腔护理、定期翻身拍背、加强个人卫生、及时吸痰等； 5、完善尿常规检查，评估小便情况，尽快拔除尿管； 6、药物治疗：氨溴索化痰、韦迪护胃、奥拉西坦改善脑功能、苏肽生营养神经等； 7、指导良肢位摆放，独立翻身训练，偏瘫肢体综合训练，关节松动术训练，坐位平衡训练，关节被动活动训练，踝泵训练。,护理诊断,体温过高 38.9,清理呼吸道低效 与咳痰无力有关,血糖过高 24.3 mmol/L,生命体征改变 与心房颤动，肥厚性心肌病有关,营养失调 低于机体需要量,护理诊断,有跌倒的可能,活动无耐力,排泄障碍,有皮肤完整性受损的可能,潜在并发症 感染、心律失常、脑梗死、胃出血、DVT等,生命体征改变,护理目
8、标：及早发现异常的生命体征变化 护理措施： 1 、严密监测生命体征变化 2、 准确记录24小时出入量 3 、维持水电解质平衡 4、遵医嘱使用药物 护理评价：护士及时发现患者生命体征改变，汇报医生，及时处理,患者HR161次/分，护士怎么办,1、及时发现 2、积极寻找原因：体温、出入量、睡眠等 3、汇报医生 4、自己能力范围内的有效处理：物理降温、心理护理、及时给予降心率的药物等,清理呼吸道低效,护理目标：清除呼吸道痰液，维持气道通畅 护理措施： 1、严密监护，及时调整氧疗方式 2、翻身拍q2h， 3、雾化吸入 4、合适体位 5、按需吸痰，吸痰时无菌操作 6、口腔护理Q6H 7、注重胸部理疗 8
9、、严格控制出入量，防止肺水肿 护理评价：患者痰液及时被吸出,我们给病人吸好痰了吗？,评估患者：患者痰液是黄白色2度粘痰，一天需要吸痰为5-6次，每次痰量为如图 吸痰之前的护理措施：即为刚才列出的措施，但有条比较重要：患者口咽部湿润，有呛咳。 思考：你插到了该病人的咽喉及气道了吗？你刺激了患者呛咳了吗？你吸出了刚才如图所示的痰液量了吗？你为你给病人吸痰的效果如何？你会为刚才为病人吸出痰液感到骄傲吗？,吸痰技术,具体吸痰操作及注意事项见,我们到底如何吸痰,体温过高,护理目标：患者体温在正常范围 护理措施： 1、监测体温 2、传统物理降温 3、消炎痛 4、积极寻找体温过高的原因：痰培养、血培养 5、
10、根据药敏结果合理使用抗生素 护理评价：患者体温监测及时，及时处理,血糖过高,护理目标：患者血糖在正常范围 护理措施 1、监测血糖 2、鼻饲糖尿病人适合的流质 3、外源性胰岛素使用 4、低血糖的防治 护理评价：患者血糖及时监测，处理合适,营养失调 低于机体需要量,成份：蛋白质3.4g、脂肪 3.2 g、饱和脂肪酸 0.5 g、必需脂肪酸 1.9 g 本品适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：1.咀嚼和吞咽障碍；2.食道梗阻；3.中风后意识丧失；4.恶病质，厌食或疾病康复期；5.糖尿病.,护理目标：维持病人最佳的营养状况，出入量平衡 护理措施： 1、根据患者体重和消耗量，遵
11、医嘱予瑞代2000ml（180kcal)鼻饲，匀速输注。 2、遵医嘱予乳清蛋白粉25克，一天三次。 3、监测患者的血象，必要时适当补充。 4、提供良好的就餐环境 5、康复专科护理：吞咽训练、胃容量的训练。 护理评价：患者营养状况较好，出入量平衡,有皮肤完整性受损的可能,护理目标：患者皮肤完整 护理措施： 1、评估患者皮肤情况：Brand评分：11-13分，右耳一度压疮。 2、使用气垫床，保持床褥、衣服柔软舒适，平整、干燥。 3、协助患者更换体位，每1-2小时翻身一次，受压部位垫软枕，翻身时避免推，拖，拉。 4、出汗、便后及时予温水擦洗，保持皮肤清洁。 5、定期观察皮肤情况，有无发红，发现异常情
12、况采取相应措施。 6、该患者特殊：患者头向右偏斜，翻身后注意将患者右耳腾空。 7、加强营养 护理评价：患者皮肤完整。,活动无耐力,护理目标：患者活动耐力增加 护理措施：1、评估活动耐力 2、与病人及家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量：抬高床头，床上坐起，床边坐起，轮椅坐起。 3、心理护理，给予病人鼓励，信心 4、病人卧床期间加强生活护理，进行床上主动或被动的肢体运动 护理评价：患者活动耐力增加,有跌倒、坠床的可能,护理目标：患者未跌倒、坠床 护理措施： 1、评估患者跌倒危险因素情况。 2、使用床栏。 3、协助患者更换体位时专业护理人员指导协助。 4、专人看护。 护理评价：患者未跌
13、倒、坠床,有跌倒、坠床的可能,排泄障碍,护理目标：患者排泄障碍得到处置 护理措施： 1、指导患者诱导排尿，腹外用手协助排尿 2、间歇性导尿，能使患者摆脱导尿管，并使膀胱和尿道括约肌周期性扩张、收缩，尿液得以排空，从而使膀胱和尿道维持正常的生理状态 3、根据残余尿的多少进行导尿次数 护理评价：患者排泄障碍得到处置,潜在并发症,护理目标：患者潜在并发症得到预防，发生时及时被发现，及时处理 护理措施： 1、患者病重，监测生命体征，出入量，血糖 2、根据医嘱使用药物：达喜、速碧林、华法林、倍他乐克、抗生素等。 3、密切观察患者病情变化，及时汇报医生 4、采取有效的护理措施预防并发症的发生。 护理评价：患者潜在并发症得到预防，发生时及时被发现，及时处理,
