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1、急性左心衰的院内急救,彭君娟、程鹏云、杨洁,概述,是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。,分类,按发生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按发生大的 速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张性衰竭（又名射血分数保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭,锐普PPT论坛chinakui转载：,、,锐普PPT论坛chinakui转载：,常见病因,(1)急性广泛心肌梗
2、死 ,急性心肌炎使心肌收缩力在短时间内明显降低，左心房排血量急剧下降(2)急性机械阻塞 严重左房室瓣狭窄 左心房黏液瘤 主动脉狭窄 原发性高血压 动脉总干或大分支栓塞 (3)急性心室舒张受限如大量急性心包积液或积血(4)快速心律失常如心室纤颤 心室暂停 显著的心动过缓,发病机制,心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。,临床表现,急性左心衰,临床表现,症状和体征
3、：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓; 频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰 ，( 2) 触诊: 心尖搏动向下移位，可出现 交替脉 ;( 3) 叩诊: 可出现心界扩大; ( 4) 听诊: 双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律;( 5) 血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低,实验室检查,动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高 胸部 X 线片: 可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水肿血浆脑钠素BNP心
4、力衰竭与其他的呼吸困难，BNP 100pg /ml，为非心源性呼吸困难，BNP 水平随着心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可确诊为心力衰竭,急性左心衰诊断,急性左心衰,治疗原则,1 降低左房压和左室充盈压 2 增加左心室排血量， 3 减少循环血量， 4 减少肺泡内液体渗入， 5 保证气体交换。 目的在于改善心功能，减轻肺淤血,救治内容,吸氧纯氧或高流量吸氧 SPO2达95% BIPAP，呼吸机 泡沫消除剂,药物治疗,无创正压通气,改善气体交换，提高PaO2,增加肺 泡内和肺间质静水压，有利于肺 泡和肺间质液回流入血管腔，改善 肺泡内和间质水肿,措施镇静 吸氧 强心 利
5、尿 扩张血管并去除诱因,1、采取坐位或半坐位: 两腿下垂，以减轻心脏负荷，也可用止血带轮轧四肢 ( 1 次/15min) ，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人2、镇静（1）静脉注射吗啡 3 5mg，可以重复1 2 /15min 以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷 。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量 ( 2) 地西泮的应用: 对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌内或静脉注3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压
6、力，减少液体入肺泡内压力，减少液体入肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比值，同时给予 20% 30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状,4、利尿 呋塞米40 100mg 静脉注射 ( 2min 内推注) 迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压 ，也可用强利尿剂 ( 丁尿胺) 1mg 静脉注射 5、血管扩张剂 （1） 硝普钠: 小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小剂量开始，20 g /min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大
7、多在 50 150 g /min，超过72h 有氰中毒，6h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象( 2) 酚妥拉明: 受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min ( 3）硝酸甘油: ) 通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水，开始以 10 20 g /min 静脉滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到临床有效，小剂量 ( 30 40 g /min)
8、使静脉扩张，大剂量 150 g /min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。,6、正性肌力药物( 1) 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。对于冠心病 高血压心脏病首选毒毛花甙 K 效果好，毒毛花甙 K 在强心的同时有扩张冠状动脉的作用，对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液(2) 磷酸二酯酶抑制剂: 米力农 氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用 ( 3) 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排
9、出量降低急性心力衰竭 .,7、糖皮质激素 降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5 10mg 或使用氢化可的松100 200mg 静脉注射 8、其他 :氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难9、治疗原发病 消除诱因，如高血压采取降压措施，快速心律失常要纠正心律失常，左房室瓣狭窄者行紧急左房室瓣球囊成形术或左房室瓣分离术,抢救配合与护理,体位 氧疗. 迅速开放2条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效与不良反应 病情监测：严密监测生命体征及血氧饱和度。检查血电解质、血气分析等,对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变
10、化,记出入量。同时注意观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度等。 心理护理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任和安全感。避免在病人面前讨论病情,同时做好病人的安抚工作,提供情感支持。 做好基础护理和日常生活护理,鉴别诊断,与支气管哮喘（重型) ARDS 自发性气胸,心源性哮喘与支气管哮喘,心源性哮喘是急性左心功能不全时出现的喘息症状，易与支气管哮喘混淆，两者的鉴别要点可归纳为：病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过
11、敏病史；心源性哮喘则有高血压、心脏病病史。发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。肺部体征：支气管哮喘表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻及较多的干性啰音，有大量粉红色的泡沫痰。心脏体征：支气管哮喘无心脏病基础者正常；心源性哮喘者可见左心增大、奔 马律及病理性杂音。胸部X线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见肺淤血及左心增大。有效治疗药物：支气管哮喘用2受体激动剂、氨茶碱；心源性哮喘则需用洋地黄、吗啡、利尿剂、氨茶碱。,心源性哮喘与急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS),病史：严重创伤 休克 感染等 症状：突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁 焦虑表情 出汗等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法，使之改善 体征：早期可无异常或仅闻及双肺干啰音、 哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音。胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征，强心 利尿治疗有效 附定义：ARDS是严重创伤 休克 感染等多种肺内外疾病引起大的以肺泡毛细血管损伤为 主要表现的的综合症，是急性肺损伤的严重阶段或类型。其临床特征为吸频呼速和窘迫，进行性的低氧血症，X线肺弥漫性泡浸润。其病理改变肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。,谢 谢,
