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1、2018/9/2,1,女性高催乳素血症浅谈 Hyperprolactinemia，HPRL,安徽省铜陵市人民医院妇产科 程节春,2018/9/2,2,女性高催乳素血症诊治共识,中华妇产科杂志2016 年3月第51 卷第3期Chin J Obstet Gynecol，March 2016, Vol. 51, No. 3,2018/9/2,3,几个问题为什么怀孕了不来月经？育龄妇女月经不来了，为什么要考虑怀孕了？为什么怀孕期间PRL高而不泌乳？为什么哺乳期PRL高而泌乳？为什么哺乳有一定的避孕作用？催乳素单位是什么？月经规律时什么时候采血测PRL？血PRL水平与临床表现一致？,2018/9/2,4
2、,几个汉字杏 呆子宫 卵巢 纳 皮 飞 啊,2018/9/2,5,HPRL 的定义,各种原因引起的外周血PRL水平持续增高 的状态称为HPRL（ Hyperprolactinemia ）。一 般以血PRL25 ug/L为标准。,2018/9/2,6,提纲,催乳素prolactin生理 高催乳素血症的诊断和鉴别诊断 高催乳素血症对女性生殖功能的影响 高催乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用,6,2018/9/2,7,单 位,1 ng/ml=1ug/L=21.2 mU/L = 21.2 uU/ml = 0.0212 mU/ml 1 mU/ml=47.17 ng/ml1 uU/ml =0.047
3、17 ng/ml = 0.04717 ug/L1 ng/ml =0.045 nmol/L1 nmol/L=21.93 ng/ml =21.93 ug/L,2018/9/2,8,催乳素生理,1971年，Friesen 成功分离并纯化了人垂体催乳素 （prolactin，PRL）， 建立了人血清PRL浓度测定方法， 应用于基础和临床研究， 从而揭示了人垂体PRL生理以及HPRL和垂体PRL腺瘤导致卵巢功能障碍的病理生理机制。,2018/9/2,9,1974年，第1篇多巴胺激动剂溴隐亭治疗HPRL的报道发表。随后，鞍区MRI检查的广泛应用，改变了月经失调的诊治面貌，成为20世纪80年代以来女性生殖内
4、分泌领域的重要进展。,2018/9/2,10,垂体PRL由198个氨基酸组成，相对分子 质量为23 000，氨基酸序列中16%与生长激素(GH)一致。血清PRL由垂体前叶PRL分泌细 胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。正 常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数的 15%25%，妊娠期PRL 细胞增多（占70%） 使垂体体积增大近1 倍。,2018/9/2,11,垂体PRL 分泌有脉冲波动，频率约90 m in/ 次。若PRL水平显著增高，一次检测即可确定。若 测定结果3倍正常值则应该复查。催乳素查低不查高,2018/9/2,12,月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。 妊
5、娠期血PRL 水平升高约10 倍，可高于200 ng/ml 自然临产时血PRL水平，于分娩前2 h左右达低谷，产后2 h内 又升至高峰。 哺乳者，因乳头吸吮刺激促使PRL分泌，血PRL水平在产后612 个月恢复正常，延长哺乳时间则高PRL状态相应延长。不哺乳者，产后34周恢复正常； 入睡后6090 min血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1 h 内迅速下降，上午911 时进入低谷。睡眠时间改变时PRL分泌节律也随之改变。 进餐30 min内PRL分泌增加50%100%，尤其是进餐高蛋白高脂饮食。 应激状态如情绪紧张、愤怒、抑郁、恐惧、焦虑、寒冷、麻醉、手术、饥饿、低血糖、性生活、运动时
6、PRL分泌有即时短暂性升高。 乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL分泌增加。,2018/9/2,13,正常妇女及HPRL患者血PRL分子以 小分子PRL （即单体)为主（占80%），高亲和性、生 物活性及免疫活性最高； 大分子PRL（即二聚体，相对分子质量50 000 ) 大大分子PRL(即多聚体，相对分子质量100 000) 异型分子PRL（糖基化）占20%，生物活性减低，免疫活性不变。 因此，血PRL水平与临床表现可不一致。,PRL的分子结构,2018/9/2,14,催乳素的调节,催乳素抑制因子 Prolactin inhibiting factor PIF 催乳素释放因子 Prolacti
7、n releasing factor PRF,2018/9/2,15,催乳素的调节,中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF） 和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作 用，以PIF占优势。,2018/9/2,16,催乳素的调节,下丘脑结节漏斗DA神经原合成分泌多巴胺 垂体门脉系统垂体与催乳素细胞上的多巴 胺D2受体结合抑制PRL分泌（抑制催乳素 mRNA表达、PRL合成及分泌）保持生理性 PRL低水平，是最主要的生理性PIF。,2018/9/2,17,催乳素的调节,其他PRF有:促甲状腺激素释放激素 （TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、 血清素、血管活性肠肽、雌激素、孕激素
8、、 组织胺、5羟色胺、去甲肾上腺素、前列腺 素, 血管活性肠多肽、血管紧张素II （ angiotensin ，Ag ）等。,2018/9/2,18,催乳素的调节,雌激素 直接刺激PRL细胞增殖肥大，PRL 释放;抑制下丘脑多巴胺神经元活动 。( E2 Dopa PRL ) 孕激素也能使PRL分泌增加。 PRL 能诱导雌激素受体的产生，雌激素与 PRL相互协同增加了类固醇的合成。(PRL receptors of E2),2018/9/2,19,催乳素的调节,PIF除多巴胺外，还有雄激素、甲状腺激素、 糖皮质激素及-胺基丁酸（GABA）等。,2018/9/2,20,PRL与下丘脑-垂体-甲状腺
9、轴的关系( Relationship with HPTA),下丘脑TRH 多巴胺 TRH 垂体PRL 垂体 TSH乳房(breast) 甲状腺(thyroid gland),2018/9/2,21,TRH除促甲状腺素的释放外，还能够刺激垂体催乳素细胞分泌PRL催乳细胞上存在TRH的受体多巴胺与TRH之间存在着相互拮抗的作用。甲状腺素通过刺激下丘脑多巴胺释放，和作用在垂体部位，间接地和直接地抑制PRL释放。,2018/9/2,22,催乳素的调节,PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、 胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺 泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。 缩宫素（其他名称：催产素）促使
10、乳腺导管 肌上皮收缩而射乳。,2018/9/2,23,催乳素的调节,妊娠期高水平的雌激素、孕激素抑制了PRL受体而 无乳汁分泌。 产后雌激素、孕激素水平降低，乳汁大量生成及分 泌。产后泌乳的维持依赖于婴儿吸吮对乳头的刺激。 乳腺泌乳也与局部PRL受体数量有关，临床上血 PRL水平正常者出现泌乳，可能与乳腺对PRL 的高 敏感性有关。,2018/9/2,24,HPRL 对机体影响,HPRL 直接抑制GnRH的合成及释放，脉冲分泌频率、 幅度减弱；作用于卵泡，抑制卵泡发育及排卵。体外研究显示，血PRL100 ng/ml时，卵泡液PRL水 平也升高，可抑制FSH诱导的颗粒细胞芳香酶活性和雌激 素合成
11、，雌激素正反馈作用消失（ 200pg/ml 50h ）。黄体细胞合成分泌孕酮依赖于生理量PRL 的作用， PRL 过高或过低均可抑制孕酮的合成。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮(DHEA)及 其硫酸盐(DHEAS)水平升高，引起体毛过长、痤疮。,2018/9/2,25,催乳素,催乳素（PRL）垂体前叶分泌 多肽蛋白激素 其基因在人类第6号染色体上,2018/9/2,26,PRL的生理作用（1）,乳腺 ：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持 青春期：促进乳腺的发育 妊娠期：PRL与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制PR
12、L受体。 分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥和维持泌乳的作用。注：这些作用必须有雌激素（estrogen E)、孕激素（progesterone P)、生长激素（growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用。,2018/9/2,27,PRL的生理作用（2）,对下丘脑垂体性腺轴的作用 中枢作用（短路负反馈调节） PRL下丘脑 DA PRLGnRH FSH、LH 直接抑制LH的释放的频率和振幅 性腺作用 生理剂量PRL有营养黄体的作用，高水平PRL产生抑制作用。,2018/9/2,28,PRL的生理作用（3）,参与应激反应 在应激状态下，血中PRL浓度升高，而且往
13、往与促肾上腺皮质激素（ACTH）和GH浓度的增高一起出现，PRL可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一 其他 调节渗透压 调节羊水成分和量 调节免疫,2018/9/2,29,PRL正常值,一般低于1.141.37nmol/L（2530ng/ml） 有的实验室正常值设为500mIU/L 月经周期各期变化不大,30,PRL随年龄的变化,31,PRL在青春期轻度上升至成人水平。绝经 后18个月内，PRL水平逐渐下降50%，但接受 MHT治疗者下降缓慢。在HPRL妇女中，MHT 不引起PRL水平变化。,2018/9/2,32,从妊娠至产后的PRL的变化,足月,孕8周,2018/9/2,33,提纲,催
14、乳素生理 高催乳素血症的诊断和鉴别诊断 高催乳素血症对女性生殖功能的影响 高催乳素血症的治疗 妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用,2018/9/2,34,HPRL诊断时要注意的问题,实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定 大“大” PRL的存在 PRL过高超过实验室测定范围 重复测定 除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等 测定要求 不要求空腹、不能有饥饿感 避免剧烈运动 静坐30分钟到1小时，避免入睡、打瞌睡 911点采血,2018/9/2,35,HPRL的流行病学,在非选择的正常成人中发病率为0.4 在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5 在育龄妇女中为9-17 闭经患者中发病率9 泌乳
15、患者中发病率25 闭经泌乳患者中为70 有性功能减退和不育的男性患者中为5,2018/9/2,36,诊断,首先确定存在高泌乳素血症 确定病因 生理性 药理性 病理性 特发性,2018/9/2,37,高泌乳素血症病因,药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL 1、多巴胺受体阻断剂 (anti-dopa receptors) 2、儿茶酚胺耗竭剂 (antidepressants) 3、雌激素及避孕药 (estrogen and contraception) 4、鸦片类药物 (opiates) 5、抗胃酸药 (H2 receptor blockers),2018/9/2,38,药理性：任何
16、影响DA代谢的药物，100 ng/mL,多巴胺受体拮抗剂：酚噻嗪类、丁酰苯类等神经精神类药物、胃复安 多巴胺能和儿茶酚胺耗竭剂：如甲基多巴、利血平 多巴胺转化抑制剂：如阿片肽 多巴胺吸收阻断剂：二苯氮类衍生物（如丙咪嗪、安定） 组胺和组胺受体拮抗剂 单胺氧化酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂 性激素类药物 麻醉药 其他：异烟肼、达那唑、促甲状腺激素释放激素,2018/9/2,39,高泌乳素血症病因,药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL 病理性 下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻 原发性和/或继发性甲状腺功能减退 获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株 传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用 PRL肾脏降解受损 肝性脑病时，假神经递质形成，从而PIF作用减弱 特发性 除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高 大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常,
