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1、1,进入下一个环节,2,学习内容与要求：,三、心电图产生原理四、心电向量与心电图五、正常心电图,主要内容：,3,三、心电图产生原理,4,心肌细胞膜电位1、静息电位：K+平衡电位 -极化状态2、动作电位：除极：Na+平衡电位-除极化状态复极：K+平衡电位-复极化状态,5,静息状态,6,1、静息电位,7,极化状态,8,2、动作电位,+30毫伏,9,10,（1）除极化过程,即去极化过程又称动作电位的0期。时间很短，仅12ms， Na+快速内流形成；去极化的幅度很大，约120mv。,11,除极过程,12,除极化状态,13,（2）复极化过程,当心室肌细胞去极化达到顶峰后，由于Na+通道的失活关闭，立即开
2、始复极，但复极化的过程比较缓慢，历时200-300ms，包括动作电位1期、2期和3期三个阶段。1期：快速复极初期，5-10ms。 K+外流形成；2期：平台期，100-150ms。主要是Ca2+内流与K+外流相持平，同时也有Na+内流。3期：快速复极末期，100-150ms。K+进一步外流。,14,复极化过程,15,16,（3）静息期：又称4期，也称电舒张期。4期是膜复极完毕，膜电位恢复至静息电位的时期。在心室肌细胞，4期膜电位虽然基本上稳定于静息电位水平（-90mV），但此时离子的跨膜转运仍在活跃进行。因为在动作电位期间有Na+和Ca+进入细胞内和K+流出细胞，造成细胞内外离子分布的改变。因此
3、，细胞需要排出Na+和Ca+ ，并摄入K+，以恢复细胞内外各种离子的正常浓度梯度，保持心肌细胞的正常兴奋性。,17,Na +- K +泵激活，恢复Na +、K +正常分布； Na +-Ca2+交换体和Ca2+ 泵，恢复Ca2+正常分布。,18,19,20,复极化过程,21,复极化状态,22,心肌细胞的除极和复极过程,23,心肌细胞除极,除极向量,24,心肌细胞除极,25,心肌细胞复极,复极向量,26,除极波与复极波,除极向量,复极向量,27,除极与复极的电位变化,28,心肌细胞的除极和复极过程,29,心脏（整个心肌）的等效电偶,一整块心肌（由许多心肌细胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排
4、列，同时向前移动。,许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。,30,影响心电图图形因素,曲线的波形决定于心电向量的强度，以及其方向与探查电极方位的夹角。 心肌细胞数量(心肌厚度) E 电极与心肌细胞间距离 r 电极与心肌除极方向夹角E cos V= r,31,心电图与动作电位的关系：,32,心电图曲线与心肌动作电位曲线的关系,一般来说，0期相当于心电图上的QRS波群，1期相当于J点，2期相当于S-T段，3期相当于T波，4期相当于T-R段，03期相当于Q-T间期。,33,34,正常心电图,35,四、心电向量与心电图,36,（一）有关概念,电偶心电向量电偶向量, , ,37,向量的综合,3
5、8,向量的综合,39,向量的综合,40,电偶向量的综合,41,瞬间综合心电向量,42,（二）心电向量环,43,（三）心电向量环的形成,44,1、 P环：心房除极向量,P 向量,45,2、QRS环：心室除极顺序室间隔向量,46,心室除极顺序 心尖前壁向量,47,心室除极顺序 左心室向量,48,心室除极顺序 基底部向量,49,心室除极向量,R1,R3,R2,50,心室除极向量,51,空间心电向量在平面的投影2,52,平均心电轴,心室除极向量的综合,53,起始向量,终末向量,最大向量,瞬间综合心电向量,54,3、T环：心室复极向量,（1）供血学说 （2）温度学说 （3）压力学说,T 向量,55,探查
6、电极与心电向量的关系,心电向量,56,AVR,、AVL,、AVF,V6,V3,V1,V2,V4,V5,57,（四）心电图与心电向量环的关系心电向量的概念是理解心电图图形改变的理论依据。,58,空间心电向量在平面的投影1,59,空间心电向量在平面的投影2,60,向量环与心电图的关系,61,心电向量的概念是理解心电图图形改变的理论依据。,投影时应注意：1、必须按照心电向量环运行的先后顺序依次投影；2、由心电向量环的边缘作切线并与相应导联轴垂直；3、环体投影在导联轴的正侧得到向上的波，投影在负侧得到向下的波；4、波幅高低取决于环体投影量的大小。,62,五、正常心电图,（一）心电图纸、走纸速度、定准电
7、压 （二）心率计算、节律判断 （三）电压、时间测量 （四）心电轴的测定 （五）心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义。,63,（一）心 电 图 纸,64,（一）走纸速度、定准电压,65,低电压和高电压,66,（二）心率的计算,心率的计算：心率（次/分）=60R-R（秒）,67,68,（二）心律的确定,窦性心律窦房结起搏异位心律窦房结以外起搏,69,（三）电压、时间测量,70,（三）心电图各波、段、间期的测量,71,（四）心电轴的测定,含义广义：心房或心室的综合向量。狭义：心房或心室的除极综合向量 在额面的投影。,72,平均心电轴,73,1、心电轴的确定,常采用、导联上QRS波的振幅来确定：方
8、法：振幅法查表法目测法,74,振幅法,-11,75,+48,76,查表法,77,目测法,78,平均心电轴范围,79,平均心电轴范围,30 90 正常电轴 30 90 电轴左偏 90 180 电轴右偏 90 180 电轴极度右偏,80,电轴正常,81,电轴左偏,82,电轴右偏,83,2、平均心电轴的临床意义,心脏解剖位置 横位心电轴可左偏 垂位心电轴可右偏 左右心室的重量比 左室肥大，电轴偏左 右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏,84,2、平均心电轴的临床意义,心室内除极状态 下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变： 激动起源于心室 室性心动过速 心室起搏心律 室内传导阻滞左束支传导阻滞
9、右束支传导阻滞 心肌局灶纤维化，心肌梗死,85,（四）心电图各部分的正常 范围及其变化的主要意义。,86,1、P波,意 义：心房除极波形 成：右左 （前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房 共同除极，后1/3代表左心房除极） 观察内容： 形态： 小圆弧形，可轻度切迹，峰距 0.04s 方向： 窦性P波在aVR导联倒置，在、 、aVF、 V3V6 导联直立。 逆行P波：若P波aVR导联直立， 、aVF倒置。 时间：0.12s 振幅：肢导 0.25mV， 胸导 0.20mVIPI 0.03mm.s，Ptfv1 -0.04mms,87,V1终末电势（ptfV1）,88,P波的产生机理1：,89
10、,P波的产生机理2：,90,P波的产生机理3：,91,92,逆行P波,93,肺性P波（右房肥大）,94,肺性P波（右房肥大）,95,肺性P波（右房肥大）,96,二尖瓣性P波（左房肥大）,97,二尖瓣性P波（左房肥大）,98,高大P波（双心房肥大）,99,高大P波（双心房肥大）,100,2、Ta波,Ta波是心房复极波。正常Ta波的电压较P波显著为小，方向与P波相反。由于电位很低，时间上又与QRS波群及S-T段重叠，故一般不易察觉。仅在房室传导阻滞、心房肥大等情况下方可见到。心动过速时Ta波可加深，致使P-R段下斜或S-T段的J点压低。,101,3、P-R间期,意义：心房开始除极至心室开始除极的时
11、间 正常值：0.120.20s,102,P-R间期与心率及年龄的关系,103,P-R间期缩短(预激症侯群),104,经典型预激症（kent束A型）,105,经典型预激症（kent束B型）,106,P-R间期缩短(预激综合征),107,P-R间期缩短(交界区性期前收缩),108,P-R间期缩短(交界区逸搏),图示：箭头指房性早搏未下传E指交界区逸搏（Escape）,109,P-R间期延长,110,4、QRS波群,意 义：心室除极波 形 成： 波形命名： 观察内容： 时间： 振幅： 电轴： 胸导联波形变化规律： Q波：,111,QRS波群形成,112,心室除极1,113,心室除极2,114,心室除
12、极3,115,心室除极4,116,R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：R波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小（0.5mV）可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,117,QRS波群的命名示意图,118,QRS波群的分析,时间：正常成人：0.06s 0.10s 振幅：电压增高：心室肥大 、胸壁薄低电压：心包积液、肺气肿、水肿 胸导联波形变化规律：V1-V5 R愈大 Q波：14 R、0.04s Q波异常：心肌梗死 电轴：平均心电轴 正常 左偏 右偏,119,低电压诊断标准,肢体导联
13、的每个QRS波群电压的绝对值之和（RS或QR）都小于0.5mV 或每个胸导联QRS波群电压的绝对值之和都不超过0.8mV， 常见于心包积液、肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖者。也可见于心肌弥漫性损害。,120,右室高电压的诊断,Rv11.0mV，R/Sv11， R/S v51，Rv1+Sv51.2mV，RaVR0.5mV（或RQ）。,121,左室高电压诊断,Rv52.5mV， Rv5+Sv13.5mV（女）4.0mV（男）； R1.5mV ； RaVL1.2mV ； RaVF2.0mV ； R+S2.5mV； R R 4.0mV。,122,左室高电压,123,左室肥大,124,左室肥大,125,右
14、室肥大,126,右室肥大（伴肺型P）,127,低电压(心包积液),128,抽心包积液后电压升高,129,钟向转位,含义：心脏沿长轴的转动 确定：过渡区图形出现的导联 意义：顺钟向转位：右室肥大逆钟向转位：左室肥大,130,心脏循长轴转位,131,病理性Q波的产生：,132,病理性Q波(肥厚梗阻型心肌病),133,5、J点, J点上移：心室早期复极。 J点下移：心动过速时，心房复极与心室除极同时进行，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群后段而引起J点下移。,134,6、ST段,意 义：心室早期缓慢复极过程 观察内容： 有否偏移： 偏移形态：,135,ST段观察内容：,有否偏移：正常多为一等电位线。ST V1V20.3mv，V30.5mv ，其余0.1mv ST各导联均0.05mv。 偏移形态：向上偏移：弓背向上型：急性心肌梗死 变异型心绞痛； 弓背向下型：急性心包炎。,136,ST 段下移有三种类型：,水平型下移 下斜型下移 上斜型下移,目前认为： ST 段水平型.下斜型下移对诊断心肌缺血意义更大必须下移0.05mv才有诊断意义,
