社区高血压病例规范管理

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1、社区高血压病例管理,卫生部,场景一：某社区卫生服务中心全科诊室有一高血压患者因为发热、咳嗽1天就诊。你是接诊的医生场景二：某社区卫生服务中心全科诊室有一在随访的糖尿病患者，口服药治疗。这一年来血糖控制平稳，今天来测血糖：空腹8.5mmol/l。你是接诊的医生,社区慢性病病例管理的出发点,1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。 2、不以将家庭医生培养成高血压和糖尿病专科医生为目的。 3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。 4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降

2、低管理成本。 5、强调科学性、有效性和可行性并重。,一、是确认并适当处理现患问题；二、是对慢性问题进行规范化管理；三、是根据时机提供适宜的预防性照顾；四、是改善病人的就医遵医行为。,家庭医生在日常看病时， 其接诊程序至少包括四个环节：,社区卫生服务技术规范丛书 2008-03,社区高血压病例管理 (试用),教 材,要求: 规范化管理,规范化健康教育 规范化检出高血压(包括规范化测量血压) 规范化评估，危险分层 规范化分级管理（随访，检查） 规范化非药物疗法 规范化药物治疗，坚持长期平稳降压 规范化考核，评价效果,主要内容,社区高血压管理的策略 社区高血压管理的流程 社区高血压管理的适宜技术 高

3、血压规范化管理的评估 高血压的药物治疗 高血压的非药物治疗,一. 社区高血压管理的策略,（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点 （二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式 （三）社区开展工作注意事项 （四）CHS进行病例管理成功的关键,一. 社区高血压管理的策略,（一）将高血压管理作为慢性病控制的切入点 依据 高血压病人多，2亿 高血压危害大，是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监测方法简单 高血压相对容易控制，治疗证据较多 治疗效价好,评价方法简单，社会和经济效益好 高血压疗效病人、医生、领导、社区易见到成绩,高血压的危险,心血管损害 脑血管损害 肾

4、脏损害 其他,一. 社区高血压管理的策略,依据：近15年我国城乡居民死亡率心血管疾病居高,血压水 平升高,一. 社区高血压管理的策略,依据：心血管疾病花费高2003年心血管病医疗费用(亿元),病种 门诊 住院 合计 高血压 279 87 366 冠心病 133 131 264 脑卒中 207 199 405 肺心病 29 21 50 风心病 23 11 34 糖尿病 94 74 168,一. 社区高血压管理的策略,（二）CHS和医院各有优劣势，基层管理以社区卫生服务中心-医院相结合的模式,一. 社区高血压管理的策略,（三）社区开展工作注意事项 社区医生与专科医生任务、职责各有侧重。不以将社区医

5、生培养成高血压专科医生为目的。 社区管理抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标。切入点：提高患者的治疗依从性提高患者的治疗依从性 利用现有工作资源，建立全科医生，社区护士团队 设计一个合理的病例管理、转诊流程，明确分工 建立成功激励机制，可从服务量、服务质量、患者满意度着手,一. 社区高血压管理的策略,（四）CHS进行病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS 一次服务 医生的常规工作 VS 专人负责 成功激励机制 VS 自主激励,二.社区高血压管理的流程,以流

6、程图形式进行解说，图中以不同的颜色表示对患者的处理方式。 绿色为所有适用对象均应完成的内容 黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注 红色表示患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。,评估,三.社区高血压管理适宜技术,（一）血压检测，确定对象种类及分级 （二）规范化的健康教育 （三）双向转诊,血压及高血压,血压的形成 血容量 血管张力 心输出量,高血压的形成 血容量过多 血管张力增加 心输出量上升,高血压处理原则,疗效,不良反应 并发症,三.社区高血压管理适宜技术,（一）血压检测 高血压概念：在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或

7、舒张压90mmHg者。 初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,三.社区高血压管理适宜技术,（一）血压检测 高血压血压分级,注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,三.社区高血压管理适宜技术,（一）血压检测 易患高血压的高危对象的确定标准 收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-

8、89mmHg； BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。,三.社区高血压管理适宜技术,（一）血压检测 血压测量标准方法 测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。,三.社区高血压管

9、理适宜技术,（一）血压检测：血压测量标准方法 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 另注意，被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,三.社区高血压管理适宜技术,（一）血压检测 自我测量血压 自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活

10、状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,三.社区高血压管理适宜技术,（二）规范化的健康教育 目的 自我广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念； 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善

11、社区人群生活质量，提高健康水平。,三.社区高血压管理适宜技术,（二）规范化的健康教育 方法 利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。 根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。 开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。,三.社区高血压管理适宜技术,（二）规范化的健康教育 对正常人群的教育内容 什么是高血压； 高血压的危害； 高血压是不良生活方式疾病； 高血压是可以预防的； 那些人

12、容易得高血压； 什么是健康生活方式； 定期检测血压的意义； 要注意自己的血压，每年测一次血压。,三.社区高血压管理适宜技术,（二）规范化的健康教育 对高危人群的教育内容，是在正常人群上还增加 哪些人是高血压的高危人群； 什么是高血压的危险因素； 高血压伴心血管危险因素的危害； 如何纠正不良生活方式或习惯； 如何降低心血管疾病的危险因素； 要特别关注自己的血压，至少6个月监测一次血压； 鼓励家庭自测血压。,三.社区高血压管理适宜技术,（二）规范化的健康教育 对已确诊的患者教育内容，是在高危人群上还增加 高血压是如何分级的； 什么是靶器官损害和并存的临床情况； 高血压患者为什么分为不同危险组进行管

13、理； 高血压的非药物治疗内容； 常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症； 为什么高血压病人要终身服药； 如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访； 如何正确测量血压； 至少每1，2，3个月监测一次血压； 积极提倡患者自测血压。,三.社区高血压管理适宜技术,（三）双向转诊 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担,三.社区高血压管理适宜技术,（三）双向转诊 转出条件及内容 合并严重的临床情况或靶器官的损害； 患者年轻且血压水平达3级； 怀疑继发性高血压的患者； 妊娠和哺乳期妇女； 可能有白大衣高血压存在

14、，需明确诊断者。 因诊断需要到上级医院进一步检查。,三.社区高血压管理适宜技术,（三）双向转诊 转出条件及内容 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者； 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； 血压波动较大，临床处理有困难者； 随访过程中出现新的严重临床情况； 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 难治性高血压,三.社区高血压管理适宜技术,（三）双向转诊 转回条件及内容 高血压的诊断已明确； 治疗方案已确定； 血压及伴随临床情况己控制稳定。,评估与考核的原则 由卫生行政部门组织年度评估、考核； 按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核； 评估考核可

15、分层次进行，区（县）/社区卫生服务中心/站/责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。,四.高血压规范管理的评估,评估与考核指标(1) 规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。 计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度登记建档高血压人数100%,四.高血压规范管理的评估,评估与考核指标(2) 血压控制率 是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。 计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数100% 高血压防治知识知晓率 是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。 计算公式：高血

16、压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%,四.高血压规范管理的评估,表3.4 现有疾病管理效果及 下次年检目标,五、高血压的药物治疗,原则（1）,怀疑和确定高血压 首先要提供非药物治疗建议 强调戒烟 减轻体重 限制钠盐 控制饮酒 改善睡眠 同时辅以相应药物治疗,原则（2）,遵循上级医院医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 及时转诊的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则 引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应 坚持服药的意义,高血压药物治疗的原则(3),小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,