鞘内药物输注治疗慢性疼痛

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1、鞘内药物输注 治疗慢性疼痛,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛多发、迁延美国： 有35%患有慢性疼痛56%的患者病程超过5年22%的患者被建议接受疼痛专家的治疗加拿大：有29%患有慢性疼痛患者的平均病程为10.7年80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历,研究慢性疼痛的重要性,慢性疼痛危害严重： （1）49%的病人无法参加社交活动；61%的病人无法参加娱乐活动；58%的病人无法进行家庭的正常生活；27%的病人没有正常睡眠；34%的病人无法提拎购买的日用商品。,（2）美国已经有超过5千万慢性疼痛患者变为部分或完全残废；美国每年有5千万人无法正常工作；美国由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元美国

2、由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美元,慢性疼痛的诊断,详细询问病史 全面系统的体格检查 实验室检查 影像学检查X线、CT、MRI、DSA、脊髓造影等,慢性疼痛的测量,视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS),慢性疼痛的测量,疼痛分布图(pain map),慢性疼痛的测量,McGill 疼痛调查问卷(McGill pain questionnaire, MPQ) 其他: 疼痛行为量表(pain behavior scale), 等,慢性疼痛的治疗,需不同专科的合作。包括麻醉科、神经内科、神经外科、心理学家、理疗师等。 药物治疗 神经阻滞 物理治疗 心理治疗 针灸治

3、疗 手术治疗,慢性疼痛的治疗,药物治疗: 非甾体类消炎止痛药(NSAID) 阿片类镇痛药（吗啡） 抗抑郁药物 抗癫痫药物 局部麻醉药物 其他，如改变神经传导物质(gabapentin),慢性疼痛的治疗,疼痛的神经阻滞疗法 原理 阻止痛觉信号传入中枢神经 周围神经阻滞 交感神经阻滞 硬膜外阻滞 椎体小关节阻滞 药物：麻醉药、糖皮质激素、神经营养药等,慢性疼痛的治疗,手术治疗 纠正结构异常 脊髓和脑神经电刺激 中枢药物输注泵的植入 脊髓和脑神经损毁手术,疼痛治疗流程,神经切除,顽固性疼痛治疗 神经刺激治疗 鞘内药物输注治疗,慢性顽固性疼痛治疗适应症,刺激治疗 神经刺激治疗或鞘内药物输注治疗 背部手

4、术失败综合征 (FBS) 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 复杂性局灶性疼痛综合征(CRPS) 蛛网膜炎 蛛网膜炎 神经根病 痛性神经病 外周缺血性疼痛 脊髓损伤 神经痛 带状疱疹后疼痛 幻肢痛,鞘内药物输注治疗弥散性癌性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部、颈部疼痛,癌性疼痛的特点,发生在一个特殊人群：经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、沮丧、抑郁 慢性持续性，如影随形，伴随整个病程； 有严重的难以忍受的爆发痛； 难治性疼痛（神经源性，神经病理性）发生率高,疼痛对癌症患者的影响,影响生命质量 坐卧不安的

5、感觉使生活全无乐趣生命失去意义 影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活 影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速 影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低落，自杀率提高 向亲友、环境“辐射”痛苦,癌痛现状,全球有癌症患者1000多万,每年新发700多万 中国现有200多万癌症患者,每年新发180多万 我国癌痛发生率5161.6%。每天忍受癌痛患者100万 在中国每天有100万的人,遭受剧烈的癌痛折磨!,适当的时间、适当的对象、适当的方式,把真相告诉患者中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的; 战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。,什么是鞘内药物输注治

6、疗,药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内, 作用于脊髓的作用位点, 从而治疗慢性疼痛,世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗,非阿片类药物,弱阿片类药物,强阿片类药物,第四阶梯,何时采用鞘内药物输注治疗?,药物或手术治疗效果不佳 传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效 出现比较严重的、不能耐受的副作用 混合性疼痛,鞘内药物输注治疗的优势,用量小，副作用少且轻微。 其用量相当于： ORAL : Parenteral : Epidural : Intrathecal口服 : 胃肠外 : 硬膜外 : 鞘内 300 : 100 : 10 : 1可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式,鞘内药物输注治疗适应症,癌痛

7、 手术后顽固性腰腿痛 Failed back surgery syndrome 骨质疏松性疼痛 复杂性局灶性疼痛综合征 CRPS 轴性躯干性疼痛 弥散性疼痛,禁忌症,已知具有感染、菌血症或败血症 已知对埋入式输注系统或导管所含的某种材料产生过敏反应。 治疗中使用的药物与埋入式输注系统或导管所含的某种材料不相容。 如果病人导管导入所选部位体组织不宜此类操作或者病人所选部位曾经做过放疗处理。 有静脉血栓病史者。 肝素诱发血小板缺乏症,鞘内药物输注系统的组成,鞘内导管药物输注泵,SynchroMed 输注系统,20ml或40ml的贮药库可体外调节根据病人情况给予不同输注模式电池供能,术前准备,必要的

8、辅助检查: 血常规, 凝血功能, X线, CT, MRI等 疼痛, 心理, 功能评估 病人教育: 合理的期望值对治疗的了解和配合,术前测试,目的：观察药物的疗效及副作用 测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuous intrathecal连续硬膜外给药Continuous epidural单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Intrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Trialing (Intrathecal),手术过程,穿刺针的放置,旁正中位，斜穿,穿刺针的放置,脊突,椎弓根,穿刺针,通过穿刺针导入导管,Image Courtesy of Dr

9、. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,通过穿刺针导入导管,Introducer Needle,Catheter,沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织,Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,扩开切口暴露肌筋膜,Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consult

10、ants of Oregon, Eugene, OR.,撤除穿刺针和导丝,缝荷包、放置固定器,Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,Fascia entry point,V-wing anchor,准备放置药泵的皮下袋,Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,皮下隧道,Image Courtesy

11、 of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,剪去不需要的远端导管,Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,固定药泵将多余导管盘于药泵后,Image Courtesy of Dr. Joseph Dunn and Dr. Peter Kosek, Pain Consultants of Oregon, Eugene, OR.,蛛网膜

12、下腔吗啡泵置入治疗癌痛,定期进行药物再注 最大的再注间期取决于 药物的稳定性 药物剂量和浓度 流速,药泵的再注,消毒穿刺部位,抽出泵内残留药液,重新注入药物,Prsentationstitel,Prsentationstitel,1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前后位腹部放射影象；,镇痛泵植入步骤,Prsentationstitel,2、采用旁正中入路在L3-L4腰穿，脑脊液自由流出；,镇痛泵植入步骤,Prsentationstitel,Prsentationstitel,3、放射影象引导下置入鞘内导管；,镇痛泵植入步骤,Prsentationstitel,4、做头尾向皮肤、皮下

13、切口，荷包缝合脊旁筋膜，防止脑脊液流出；,镇痛泵植入步骤,Prsentationstitel,5、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；,镇痛泵植入步骤,植入方法 详细步骤,a选择导管进入的水平，L2-L3或更低，在选取定区域注射局麻药。b选定埋入式输注系统输液壶的位置，应该在骨结构的上面，常选择肋骨为基础，注射局麻药。 c在选定的入口处切一小口，用Tuohy穿刺针进入硬脊膜或蛛网膜下腔。d用导管上的助插器将导管插入Tuohy穿刺针，前进到选定位置，导管上每隔5厘米有一个标记以帮助放置。建议在硬脊膜外腔内至少应该放置5厘米。聚氨酯导管应该前伸直至细探针到达针头末端在将导管伸到蛛网膜下腔或是硬脊膜外

14、腔的过程中应将细探针抽回。 e将Tuohy穿刺针从穿刺点拔出，同时导管保持不动。 f将导管连接于其连接装置上来确定导管的通畅性。放置于蛛网膜下腔时，可通过吸出CSF（脑脊液）来确定导管的位置,g在选定位点准备植入输液壶，输液壶位于皮下大约0.5-1厘米处。 h将固定辅助装置旋到导管上，用缝合线将此固定辅助装置缝合在筋膜上。i将导管连接在隧道针上，在皮下前进时，隧道针穿透的区域先用局麻药麻醉。将导管连接到输液壶上。有必要用两步或更多的步骤来完成这一工作。j（直角）切割导管至所需的长度，便于患者活动。k将连接环套到导管上，将导管连到输液壶出口套管上，套紧连接套，最后用扳手上紧这一连接装置。l再次检

15、查装配好的输液壶和导管的通畅性。 m然后将输液壶缝合到输液壶囊袋中。注意皮肤切口不能在注射穿刺位点。 注意：为了导管的正常工作，在关闭连接系统之前确认导管已经插入连接装置底部。,Prsentationstitel,贝朗药盒的优势,三角外形易于插入，患者舒适 （外形扁平有缝针孔） 易于触摸定位安全而轻质 价格更适中,并发症及注意事项,1、感染 一般永久置入时感染机会并不多见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。泵储药器污染及再灌注时污染。 2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管纤维化等。,埋入式输注系统 优点 ：操作简单； 价格适宜 1万； 不受容量限制 缺点 ：依赖外部设备 便利性差,可植入药泵 优点 ：感染机会少 ；不依赖外部设备 ； 行动方便 缺点 ：价格昂贵（ 十几万）容量受限20ml、40ml,