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1、常用静脉管路的建立及管理,相关概念,静脉置管（vascuiar access device,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。 中心静脉（centrral vascuiar access device,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。,主要内容,1、静脉管路的建立 2、静脉导管的维护 3、并发症的处理,穿刺部位的选择,评估： 患者身体状况 年龄 全身的血管状况 病情 输液工具的使用史 静脉治疗的时间 药物的性质：PH值、渗透压、刺激性等,穿刺部位的选择,根据病人的年龄、全身血管状况及病情等确定穿刺部位和方式。 部位： 中心静脉
2、导管 股静脉 颈外静脉 周围浅静脉,穿刺前的准备,物品：齐全、方便取用 病人的准备： 工作人员的准备：手部清洁 无菌技术：最大限度的无菌保护屏障,病人的准备,适当镇静或局麻 约束、固定 改善循环 体位 皮肤准备：备皮、清洁消毒：穿刺点周围5-10cm范围，应等待消毒液完全风干之后再进行血管穿刺,放置导管,置入位置 短导管：一般全部置入 中长导管：尖端放置于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉，位于腋窝水平或肩下部 中心静脉导管：放置于上腔静脉下1/3段与右心房连接处。开始治疗前须X线拍片来明确中心静脉导管尖端的位置。 规范操作：不得回针，任何护士穿刺次数不应超过2次 记录：导管规格、长度、穿刺次数、穿刺
3、点、患者反应,中心静脉导管介绍,PICC （peripherally inserted central catheter),定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处 X片最佳位置： 前肋3-4肋、后肋6-8肋 常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉 为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天1年,CVC （central venous catheter),定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC 常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉 建议使用时间：714天,中心静脉穿刺点
4、的选择及优缺点,颈内静脉置管并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管 。一般置管长度为1418cm。 股静脉置管 管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，不正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染，且影响患者直立行走，卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。一般置管长度为2025cm。 锁骨下静脉置管便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。置管长度为1215cm。,中心静脉置管过程,中心静脉导管置入方法
5、,中心静脉置管（CVC）2-4周,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）7天-1年,植入式静脉输液港（prot）2年以上,静脉导管的维护,护士打针并发症。责任胜于能力！,2、冲管和封管,冲管 1）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。 2）正确的冲管频率 在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管 每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管在连续输液情况下，应每12h冲洗一次,冲管方法,常用冲管液：0.9%N.S10ml 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在
6、导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管,不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法,注射器的压力,禁用10ml以下注射器，以避免导管断裂,提醒注意,在日常冲洗导管时，无需每次检验回血，多次检验回血会加快导管内壁血凝的积撰，最终导致导管阻塞,冲管注意事项,严禁使用10ML以下注射器小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 如果经由导管抽血 、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液 为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁 不能将PICC通路用于高压注射
7、泵推注造影剂（CT、MRI),2、冲管和封管,封管 （1）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。 （2）封管液种类 1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。 2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。 3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。,肝素封管液的配置,教材中肝素封管液每毫升生理盐水含肝素10100 U。有研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可
8、较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果较好。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的, 肝素液浓度越大，封管保留天数越长。配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。每次注入封管液35 ml。,正压封管方法,将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压,无针接头封管方法,冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，夹闭小夹
9、子后拔除注射器,冲管与封管步骤,冲 管 封 管 S 生理盐水 S 生理盐水A 给药 A 给药S 生理盐水 S 生理盐水 H 稀释肝素,输液速度降低 无法抽取回血 冲管封管困难,3. Assess导管机能的评估,如何鉴定导管的功能？,推10ml生理盐水轻松， 回抽3ml血轻松。OK,4. 肝素帽的使用方法,连接头皮针，可承受？次穿刺 用碘伏、酒精进行消毒 每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次 因各种原因松动或受损时要及时更换 通过肝素帽取血后要及时更换 不管任何原因取下肝素帽要及时更换,洗手戴口罩 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用无菌生理盐水预冲肝素帽 按住导管连接器部
10、分，轻柔地拆除原有胶布，取下旧有肝素帽 以酒精消毒导管连接器的外壁 连接新的肝素帽 用10ml生理盐水冲洗导管后正压封管 抗过敏胶布交叉方式固定好连接器和肝素帽,更换肝素帽的操作流程,如果肝素帽与导管的螺纹口分离时，导管直接 和空气接触，形成开放渠道，此时要做好相应处 理，以免病菌从管口侵入,提醒注意,5、敷料的更换,目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全 时间：CVC套管针：每2天更换一次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。 穿刺后第一个24h更换一次,拆除透明敷料时，可用左手轻压敷料中间靠近穿刺点部位，右手由四周向中心揭开贴膜。左手戴手套护导管，右手再自下向
11、上0角度拆除敷料。 评估病人:检查穿刺点有无红肿、渗出,导管有无移动,是否脱出或进入体内,敷料有无潮湿、脱落、污染,是否到期 再次洗手,打开无菌换药包,戴无菌手套 先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1 cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行),以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20 cm, 。酒精消毒时不能碰及导管 再用02%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍，15cm(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,导管消毒长度约46cm,每次必须干后再次碘伏消毒。 待干,贴好新的贴膜。穿刺点处放置棉球或(22) cm无菌纱布 记录更换日期、时间、穿刺时间、外漏长度 15分钟,操作步骤,PIC
12、C置管操作流程,导管固定方法-1,导管固定方法-2,更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术 穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,CVC术后护理-更换敷料,更换导管、敷料、给药装置和输液的时间间隔,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理 病人取仰卧位或垂头仰卧位 当病人脱水时避免拔管 导管拔出时嘱病人屏住呼吸 碘伏消毒敷料贴范围,中心静脉导管拔除准则,拔管后护理 用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上 拔管后外涂抗生素软膏 不要过度按压或用力摩擦颈动脉 密封切口12 h 拔管后病人需静卧30 min,并发症的处理,渗漏 血肿 堵塞 静脉回流障碍 导管相关性感染,渗漏,
