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1、急性缺血性脑卒中治疗进展,脑血管病：全球第二位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告,在我国，卒中是极其严重的问题,发病率: 120180/10万人口 每年新发病例: 200万死亡率: 80130/10万人口 每年死亡病例: 150万患病率: 400700/10万人口全国脑卒中存活者: 600700万 无症状脑卒中是有症状的5倍,脑血管病造成的死亡日益攀升,重要性-流行病学,目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏
2、病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处,识别脑卒中的症状,多为突发的下列症状 ： 肢体麻木或无力、瘫痪者 不能讲话或吐字不清 视物成双、行走不稳 头晕、剧烈的头痛、恶心、呕吐 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 口角歪斜 尤其是伴有肢体感觉和或功能障碍者 意识障碍 中老年人无诱因的突发精神异常,卒中的分类,1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、体征持续时间大于24
3、小时，留有持久的后遗症 2、出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血,缺血性卒中定义与分类,定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常 （3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时,缺血性卒中的治疗进展,在循证医学的最高证据分析评价中 目前有四种疗法对卒中有肯定的疗效,抗血小板治疗,抗凝治疗,卒中单元,溶栓治疗,目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多
4、数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。,Stroke Unit,Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。,院前处理,卒中的识别 突然发作 症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕 神经功能缺损 - 高级皮层功能 - 运动功能 - 感觉功能,院前处理,缺血性卒中治疗时间窗 静脉溶栓：3小时内，约11%到达 动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达 院前处理的关键：缩短到院时间 及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）,急诊处理,住院期间治疗,溶 栓 治 疗,溶 栓 治 疗,我国陈清棠教
5、授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。,溶栓治疗时间窗及用药 美国及欧洲 时间：3小时以内药物：重组组织型纤溶酶原激活物 0.9mg/kg （r-tPA） 中国: 时间: 6小时以内药物: UK 100-150万单位r-tPA 0.9mg/kg,溶栓治疗建议,对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患
6、者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究,溶栓适应证, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT4
7、0sec，血小板230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠, 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50150mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管,基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,溶栓引起脑出血的主要危险因素溶栓治疗距发病时间超过612小时溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞未控制的高血压（BP180 200/100mmHg）溶栓
8、药剂量过大临床病情太重，NIH卒中评分37分（范围013分，正常0分）,溶栓治疗关键,1. 时间窗的掌握 可靠末次TIA发作时间 或首次定位体征出现时间 年龄？,溶栓治疗关键,2. 血管条件的判断 有无高血压，有多少年？ 有无糖尿病？ 年龄？,溶栓治疗关键,3. 溶栓后再灌流组织条件的判断 体征提示的阻塞血管大、小？ 有无TIA间期？ 两次发作间恢复是否完全？,溶栓治疗关键,4. 栓子的结构判断 有没有房颤？ TCD和超声颈动脉情况 有无肺栓塞或静脉血栓病史？ 有无高凝状态等。,溶栓治疗关键,5. 药物剂量的选择 年龄？ 体重和体形 时间窗内的时间早晚 UK、SK、tPA？,溶栓治疗关键 -
9、掌握适应症,时间窗：36 小时内发病患者 年龄： 70岁以下(原则上) 血压： 收缩压 180 mmHg 舒张压 100 mmHg 平均压 120 mmHg （1/3收缩压+2/3舒张压） 意识： 清醒, 可有失语, 最好无凝视瘫,溶栓治疗关键,范围 症状体征范围不超过大脑的1/4小于脑干全平面的1/2 可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅 血糖 8-10 mmol/L以下 2.5 mmol/L以上 除外 血液病及出血倾向,住院期间治疗,抗血小板聚集治疗,大量研究已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。,抗血小板治疗应用
10、,药物： 阿司匹林 50325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d 缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林,治疗建议（TIA） 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,治疗建议（脑梗塞） 大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。 不推荐急性期使用其他抗
11、血小板药物（C）。,不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A级推荐），推荐剂量范围（50-325mg）。,推荐使用阿司匹林（50-325mg）持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。,1）对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I级推荐，A级证据）。阿司匹林（50325mg/d）、应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择（级推荐，A级证据）,药物应用专家共识,2）与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林
12、+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。根据直接比较试验，建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林（级推荐，A级证据），可考虑用氯吡格雷替代单用阿司匹林（b级推荐，B级证据）。还没有充分的证据对阿司匹林之外抗血小板药之间的选择做出循证推荐。应根据患者的危险因素、耐受性和其他临床特征，个体化选择抗血小板药,3）对于缺血性卒中和TIA患者，在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血风险，不推荐常规应用这种联合方案 4）对于阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合适的,住院期间治疗,抗凝治疗,抗凝目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。,现状急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗,目前多用低分子肝素 0.4ml bid 口服抗凝药华法令 开始10-15mg/日 密切监测出凝血时间，监测INR 于2.0-3.0相应调整剂量,治疗建议对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经预后和预防卒中复发（A）。对中到重度卒中不推荐急性期抗凝，因为颅内出血危险性增多（A） 。溶栓治疗者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂,
