消渴病防治天津蓟县中医医院孙文武

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1、消渴病,蓟县中医医院内二科 孙文武,【概说】,一、概念消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等中华民族与消渴病进行斗争已有2000多年的历史,源流,消渴之名，首见于素问奇病论，根据病机及症状的不同，内经还有消瘅、膈消、肺消、消中等名称的记载. 消瘅：又名“热瘅”，即“消渴病”。 “消 指消耗津液而见消瘦，“瘅”指内热。肺消、膈消：指上消；消中：即中消。 “此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 认为内热为主要病机,源流,东汉张仲景金匮要略专立“消渴小便不利淋病

2、篇”。首先提出治疗方药。 “渴欲饮水，口干舌燥者白虎加人参汤主之”。 “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。上述辨证思维和用药方法，经2000多年临床验证，成为治疗糖尿病的主方，为糖尿病的辨证论治奠定了基础。,源流,唐朝王焘在公元752年写成的外台秘要.消渴门和古今灵验中记载“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”，已明确指出尿甜是消渴病的一个特征，同时又有多饮、多尿表现。这与现代医学对糖尿病的描述完全一致。以服药后“得小便咸如常”为病恢复，说明当时以将小便有无甜味、服药后变化情况作为判断本病是否好转的标准。和西方医学相比较，我国古代医学更早地认识到消渴病患者尿中

3、有糖，比起外国托马斯.威利斯发现尿甜要早1000多年。,源流,明-王肯堂证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”,王肯堂在证治准绳中将其分为：,上消：渴而多饮中消：消谷善饥 下消：渴而便数,清程钟龄在医学心悟中承王肯堂之说立有治法：,治上消者宜润其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其肾；治下消者宜滋其肾，兼补其肺。,【病因病机】,【病因病机】,二、病机 1病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。 2以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。 阴虚 燥热 3病变关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。 4消渴

4、病日久，变证百出。,诊断,（一）病史：有消渴病的家族史可供诊断参考。 （二）证候特征：口渴，多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦或尿有甜味。 （三）临床特点及并发症：初起可“三多”症状不著，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。严重者可见烦渴，头痛，呕吐，腹痛，呼吸短促，甚至昏迷厥脱危象。,【辨证论治】,证治分类上消肺热津伤证 主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。 舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺，生津止渴。 主方：消渴方。,【辨证论治】,中消 胃热炽盛证 主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。 兼症：大便干燥。 舌脉：苔黄，脉滑实有力。 治法：清胃泻火，养阴增液。

5、 主方：玉女煎。,【辨证论治】,中消 中气亏虚证 主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少 兼症：精神不振，四肢乏力 舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。 治法：益气健脾，生津止渴。 主方：七味白术散。,【辨证论治】,下消 肾阴亏虚证 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。 兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。 舌脉：舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴固肾。 主方：六味地黄丸加减。,【辨证论治】,下消 阴阳两虚证 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。 兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调 舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力 治法：滋阴温阳，补肾固涩

6、。 主方：金匮肾气丸。,2007中国中医糖尿病防治指南将消渴分为,1 痰(湿)热互结证 治法：清热化痰。 方药：小陷胸汤伤寒论加减。 全瓜蒌 半夏 黄连 枳实 加减：口渴喜饮加生石膏、知母；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子汤加减治疗。 2 热盛伤津证 治法：清热生津止渴。 方药：消渴方丹溪心法或白虎加人参汤伤寒论加减。药用：天花粉 石膏 黄连 生地黄 太子参 葛根 麦冬 藕汁 甘草 加减：肝胃郁热，大柴胡汤伤寒论加减；胃热，三黄汤备急千金要方加减；肠热，增液承气汤温病条辨加减；热盛津伤甚，连梅饮温病条辨加减。,3 气阴两虚证 治法：益气养阴。 方药：玉

7、泉丸杂病源流犀烛或玉液汤医学衷中参西录加减。 天花粉 葛根 麦冬 太子参 茯苓 乌梅 黄芪 甘草 加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦冬、石斛。 4 肝肾阴虚证 方药：杞菊地黄丸医级或麦味地黄汤寿世保元加减。 枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽 泻 女贞子 旱莲草 加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。 5 阴阳两虚证 治法：滋阴补阳。 方药：金匮肾气丸金匮要略加减，水肿者用济生肾气丸济生方加减。 制附子 桂枝 熟地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 丹皮,消渴病与糖尿病,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱

8、的综合症。持续高血糖是其生化特征。糖尿病是一种常见病。,糖尿病的分类,糖尿病的分型包括以下四种临床类型： 1、1型糖尿病（由于细胞的破坏，常致绝对的胰岛素缺乏）； 2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）； 3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物） ； 4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。,糖尿病诊断标准（2010中国）,糖尿病的诊断标准,2010年ADA糖尿病的诊断标准： 1 A1C6.5%。（实验室应采用经NGSP认可并符合D

9、CCT检测标准的方法进行检测）* 或 2 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)*或 3 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。）*或 4 有高血糖的症状或高血糖危象，且随机血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 *如无高血糖症状，标准中的第13项应进行复查。,2型糖尿病控制标准,2型糖尿病治疗路径,2型糖尿病的药物治疗,双胍类,目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。 双胍类药物主要药理作用是通过

10、减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。 临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。 单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。 二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。 双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2） 、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的

11、患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,磺脲类药物,磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂， 主要药理作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。 磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。,噻唑烷二酮类药物,噻唑烷二酮类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。 噻唑烷

12、二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖， 但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。 体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。噻唑烷二酮类药物的使用还与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。,格列奈类药物,为非磺脲类的胰岛素促泌剂， 我国上市的有瑞格列奈， 那格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用

13、时间短的特点，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外） 。 格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加， 但低血糖的发生频率和程 度较磺脲类药物轻。,-糖苷酶抑制剂,-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制剂可使 HbAlc 下降 0.5%-0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。 -糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。

14、服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV抑制剂）,DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少 GLP-1 在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀。在包括中国 2 型糖尿病患者在内的临床试验显示 DPP-IV 抑制剂可降低 HbA1c 0.5%-1.0%。 DPP-I

15、V抑制剂单独使用不增加低血糖发生的风险，不增加体重。 目前在我国上市的西格列汀在有肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量。,GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。 GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、 抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。在包括中国2型糖尿病患者在内的临床试验显示GLP-1受体激动剂可以使HbA1c降低0.5%-1.0%。 GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的

16、体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度，主要见于刚开始治疗时，随治疗时间延长逐渐减少。,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于 7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 对新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 在糖尿病病程中（包括新诊断的 2 型糖尿病患者） ，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,