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1、关节置换（尤其是全膝置换）是疼痛反应最强烈的手术之一 疼痛所带来的风险： 病人不愿功能训练，手术效果无法体现 肢体乏动，造成静脉血栓形成 增加应激反应，导致机体代谢加快、影响心血管系统稳定性 增加平均住院日及费用,围术期镇痛,6,常用的镇痛药物 麻醉性镇痛药：吗啡、芬太尼、杜冷丁 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多 局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因 非甾体抗炎药：塞来昔布、对乙酰氨基酚,围术期镇痛,6,镇痛方法 手术前超前镇痛 通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，以抑制神经的可塑性变化，从而达到术后镇痛和减少镇痛药用量的目的 手术中关节浸润注射 在关闭切口前，在关节内浸润，注射长效局部麻醉药
2、物 手术后 定时定量口服镇痛药 硬膜外的神经阻滞 病人自控镇痛（PCA） 连续外周神经阻滞,围术期镇痛,6,多元化镇痛方案（积水潭医院） 手术前3天: 塞来昔布 1 片 Qd 术后股神经置管2-3天: 每日4次，定期推药：0.25%罗派卡因20ml 手术后常规服用止痛药物塞来昔布 1 片 qd 泰诺林 1-2片 q8h 必要时给美施康定,围术期镇痛,6,股神经置管 髂前上棘和耻骨结节连线（腹股沟韧带）下方定位股动脉搏动最强点，在搏动最强点外侧进针行股神经穿刺 使用带阻滞管的55mm短斜面穿刺套管针进行置管 使用以上神经刺激器对病人行股神经阻滞，并在神经鞘内留置导管，留置长度为10cm，股神经阻
3、滞用药以0.25%罗哌卡因20ml 术后q6h通过留置的导管注入0.25罗哌卡因20ml大部分病人术后第一天ROM100度,围术期镇痛,6,术后康复,7,康复的目的 增加活动度、增强肌力、锻炼协调性 改善精神状态、调节心理、预防并发症 康复内容 疼痛的处理 活动度的锻炼 肌力训练 静脉血栓的预防,术后康复,7,疼痛的处理 止痛药物应用 静脉止痛泵 硬膜外止痛泵 外周神经阻滞 冷疗,术后康复,7,关节活动度的训练 根据是否借助外力分： 主动运动 助力运动 被动运动 根据是否使用器械分： 徒手运动 器械运动CPM（关节被动活动器） 关节松动技术joint mobilizatio（麦特兰德手法） 关
4、节牵引,术后康复,7,CPM（关节被动活动器） 术后三天开始使用 初次使用为3040 每天增加510 0.5小时/次，两次/日,有研究认为：是否运用CPM，术后6周，关节功能的恢复并无显著的差异,术后康复,手法治疗 手法操作的程度 治疗疼痛时，应达到但不超过痛点 治疗僵硬时，应超过僵硬点 治疗反应 24小时之内应减退,7,术后康复,关节牵引,7,术后康复,肌力训练 等长收缩 等张收缩 等速收缩 肌力训练的注意事项 正确掌握运动量与训练节奏 注意无痛训练 充分动员 注意心血管反应,7,膝关节术后康复方案,7,第12天 观察切口 加强上肢活动 股四头肌等长收缩 坐位拍背、咳痰 下肢尽量保持伸直,膝
5、关节术后康复方案,7,第3天 拔除引流管、拍X光片复查 CPM功能训练 被动屈曲膝关节（床边坐） 下地站立 屈/伸膝关节（主动被动）,膝关节术后康复方案,7,第47天 借助双拐、习步架适度行走 CPM主动屈膝 股四头肌肌力训练,膝关节术后康复方案,7,第814天 CPM主动屈膝90 加强肌力锻炼 练习上/下楼梯,髋关节术后康复方案,7,原则上与膝关节术后康复相同注意预防脱位,术前准备 评估肾功能不全的程度 纠正水电解质失衡 纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正氮质血症：优质低蛋白、透析 预防应用抗菌素：避免氨基糖甙类 控制高血压：顽固性高血压,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,术中注意事项 麻醉选择：
6、避免高位硬膜外，减少低血压可能 术中减少出血和输血：库存血增加氮废物 注意液体平衡,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,术后处理要点 监控尿量、尿素氮以及血PH 水电解质及酸碱平衡的维持 透析治疗 以血液透析为主 腹膜透析：血流动力学不稳定、出血倾向等,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,透析与抗凝的协调方案 术前1次透析使采用无肝素透析 术前不再给肝素抗凝 术后6小时给予肝素 次日查血K ，并再次接受透析 术后透析采用有肝素透析,特殊情况下的关节置换肾功能不全,8,手术前准备 明确诊断：OGTT、糖化血红蛋白等 检查有无糖尿病相关并发症 药物控制：口服药及长效胰岛素均改为普通胰岛素 较重的糖
7、尿病常有水电紊乱，应予以纠正 控制感染：顾及厌氧菌及微需氧菌,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,手术中注意事项 各种麻醉均可，但避免使用乙醚、氯乙烷 较大的手术应行术中血、尿糖监测 补液：保持病人轻微的高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+） 手术仔细止血并严密缝合、避免积液 维持抗菌素浓度,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,手术后处理 补液：5g糖对应1U胰岛素 测血糖78次/日，胰岛素皮下注射34次/日 血糖控制：空腹67mmol/L，餐后1113mmol/L 严密观察各项感染指标 术后出现心血管并发症和肾脏并发症机率大,特殊情况下的关节置换糖尿病,8,术前准备 了解甲亢程度：甲功五项、气管软
8、化 心脏功能：心电图、超声心动 心理准备：甲亢患者易激动、疑虑多 支持疗法：术前营养支持 应用药物降心率：心得安 使用镇静、安眠药物 使用卢戈氏液，降低甲状腺素浓度,特殊情况下的关节置换甲亢,8,术中管理 使用气管插管全麻最为安全 监测血流动力学 应用激素，避免危象：氢化可的松 100mg,特殊情况下的关节置换甲亢,8,术后管理 甲状腺危象 高热、心率快、白细胞升高等 首先排除严重感染 静滴氢化可的松 300500mg/d，静滴卢戈氏液0.5ml/q6h，静推心得安15mg 心脏并发症：心律失常 较重的负氮平衡：热量给足，补充氨基酸、蛋白质,特殊情况下的关节置换甲亢,8,Dupuytren1834年报道，严重的成为“术后精神病” 有报道，200多例外科患者中86%有精神或行为状态异常，术后精神病占很少一部分 大多出现在术后第3日 谵妄状态（我院发生2例） 抑郁状态 类偏执狂反应,少见并发症老年精神异常,9,防治 术前做好思想工作，减少患者顾虑 纠正代谢紊乱和低氧 保证充足睡眠，减少噪音，尽早迁出监护病房 适当应用镇静剂 低钠、镁血症：可引发精神异常,少见并发症老年精神异常,9,总 结,手术的成功不代表治疗的最终成功 关节置换的围手术期管理是一门老年医学 围手术期管理细节决定成败,THANKS FOR YOUR ATTENTION,
