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1、颅内动脉瘤,主讲人：周风佳 神经外科,学习目标,了解颅内动脉瘤的定义 了解动脉瘤的分类 了解尼莫地平注意事项 掌握脑血管造影术的术前及术后的护理 掌握动脉瘤术前术后的护理,概述,颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。,图片,图
2、片 。,疾病分类,根据病因分类 先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤,根据形态分类 囊性动脉瘤 梭形动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型动脉瘤,疾病分类,根据大小不同分类 小型动脉瘤：25mm,根据动脉瘤壁的结构不同分类 真性动脉瘤 假性动脉瘤,疾病分类,根据动脉瘤的发生部位分类 Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉动脉瘤 后交通动脉动脉瘤 脉络膜前动脉动脉瘤 大脑前动脉动脉瘤 前交通动脉动脉瘤 大脑中动脉动脉瘤 Willis环后循环动脉瘤 椎动脉动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,临床表现,颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因
3、动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等,临床表现,（1）先兆症状 （2）出血症状,先兆症状,40%60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。,出血症状,80%90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。 (1)诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动
4、、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。 (2)出血引起的局灶性神经症状：蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。 (3)全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状： A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常。 B.体温升高
5、：多数病人不超过39，多在38左右，体温升高常发生在起病后2496h，一般于5天2周内恢复正常。 C.脑心综合征：临床表现为发病后12天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。 D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。,出血症状,(4)再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的714天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。 (5)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有
6、直接压迫邻近结构而出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有： 颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。 视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。 偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。,出血症状,(6)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤
7、或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。 (7)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现；少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。,出血症状,(8)临床分级：Hunt及Hess根据患者的临床表现将颅内动脉瘤患者分为五级，用
8、以评估手术的危险性： 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。 级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。 级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。,诊断方法,确定有无蛛网膜下腔出血（SAH）出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠。腰穿压力升高伴有血性脑脊液常是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。但颅内压很高时，腰穿要慎重进行。确定病因及病变部位脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的“金标准”，能够明确判断动脉瘤的部位、形态、大孝数目、是否存在
9、血管痉挛以及最终手术方案的确定。首次造影阴性，应在34周后重复造影。CTA在一定程度上能够代替脑血管造影检查，为动脉瘤的治疗决策提供更多的资料。.,脑血管造影的术前术后护理,脑血管造影术前护理,（1）心理护理：了解病情，向病人及家属解释治疗的必要性、可行性和安全性，帮助病人克服消极情绪和紧张心理。 （2）术前备皮（腹股沟处）、皮试（碘过敏试验），做常规检查。 （3）术前执行医嘱，正确给予术前用药。 （4）术前禁食（造影术前禁食4小时，栓塞术前禁食8小时）、禁水。 （5）备好术中用物及床头抢救设备、吸引器、氧气、微量泵、心电监护等。,脑血管造影术后护理,（1）严格交接术后病人，观察神志、瞳孔、血
10、压、脉搏、足背动脉搏动、末梢循环、手术伤口渗血情况、加压固定等情况。 （2）嘱病人卧床24小时，穿刺侧下肢制动24小时，沙袋压迫68小时，术侧下肢保持直线，不能大幅度活动，更不能过早下床活动，否则易引起血肿。 （3）重视病人的主诉，如头痛、头晕、呕吐，密切监测生命体征。 （4）伤口加压处68小时无渗血即去除加压，不易加压时间过长，否则易造成皮肤损伤。去除加压胶布时先湿润在揭开，以防止皮肤损伤。 （5）鼓励病人多饮水，以促进造影剂的排除。,疾病治疗,颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗 颅内动脉瘤的手术治疗,颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗,(1)防止再出血：包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定剂、
11、导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动。应用抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在动脉瘤处理前，控制血压是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害。通常降低10%20%即可。 (2)降低颅内压：蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高，可以应用甘露醇。然而应用甘露醇增加血容量，使平均血压增高，也偶有使动脉瘤破裂的危险。 (3)脑脊液引流：动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高，有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水而出现意识障碍，需做紧急的脑室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作为脑脊液引流的方法，但在高颅压状
12、态下可能造成病人出现脑疝危象。 (4)防治脑血管痉挛：动脉瘤破裂出血后，进入到蛛网膜下腔的血液容易导致脑血管痉挛发生。出血后34天开始出现脑血管痉挛，710天达到高峰，1014开始消退。目前脑血管痉挛的治疗主要围绕三个方面进行：钙离子拮抗剂的应用（常用尼莫地平注射液）；血性脑脊液的清除；适当的血压提升。对于脑血管痉挛患者早期进行静脉内液体治疗，预防血容量不足及脑耗盐综合征由颅内疾病导致的肾脏丢失钠离子，从而引起低钠血症，细胞外液体量降低。 (5)在动脉瘤夹闭之前，血容量的扩充、稀释以及血压的升高需谨慎，避免血压过度增高，以降低再出血的风险。 (6)其他：此外还会联合用药，如注射血管扩张剂（罂粟
13、碱）、抗氧化剂、抗凝药、抗血小板药物、他汀类药物等。,尼莫地平使用的注意事项,1.避光保存，输注时使用避光注射器和延长管。2.输液方式选择持续微量泵泵入，以维持其有效，恒定的血药浓度，利于发挥疗效。3.保持输注通常，防止导管脱落，扭曲等干扰因素。4.观察血压的变化。血压低于预定值时先减少输注量或暂停。5.注意配伍禁忌，避免于其他钙离子拮抗剂合用，脑水肿或颅内压增高者禁用。6.因尼莫地平含有一定浓度的乙醇，单独使用可发生心律增快，面部潮红，胸闷不适等症状，对血管也有一定的刺激，故注意观察病情及有无静脉炎的发生。,颅内动脉瘤的手术治疗,(1)开颅动脉瘤夹闭术：为了防止颅内动脉瘤的破裂出血，通过开颅
14、手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤泡泡和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了；这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，另外一个重要的问题是手术需要丰富经验和很高医术的神经外科医生。 (2)血管内介入治疗：对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情
15、况者，也可以先选择栓塞治疗。血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。 术后需积极进行三高疗法进行治疗，即：高血容量、高血压、高血液稀释。 高。,疾病护理,术前护理 术后护理 健康教育,术前护理,(1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。 (2)保持患者绝对卧床，轻翻身及转动头部，避免一切外来的
16、刺激，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。 (3)给予合理饮食（高维生素、高纤维素、营养丰富的），勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。 (4)对于伴有癫痫者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱给予抗癫痫药。 (5)术前指导患者练习有效的咳嗽、床上大小便，以适应术后卧床的需要。,术后护理,(1)一般护理：抬高床头15-30，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压。术后昏迷者应头偏向一侧。
17、 (2)保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时做好气管切开的准备。 (3)病情观察：观察生命体征，尽量使血压维持在一个稳定水平；注意观察病人瞳孔的大小、动态观察意识的变化。 (4)皮肤的护理：每两小时协助翻身、叩背一次，预防压疮的发生。 (5)癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。 (6)并发症的预防及护理：术后注意观察切口愈合情况、有无头皮下积液、头部引流管是否通畅、引流物的量及性状（一般24小时内应少于500ml）每日更换引流袋，严格无菌操作，以防颅内感染的发生；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，如有异常立即报告医生，以便及时处理。,
