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1、糖尿病肾病防治专家共识(2014年版),糖尿病学分会微血管并发症学组,糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)的首要原因。国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.81 000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30-50，在住院患者中为40左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿
2、病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。,中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,CKD 64%,一、糖尿病肾病的定义与诊断,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)表示，2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKFKDOQI该指南建议用DKD(diabetic kidney disease)取代DN。2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR
3、)低于60 (ml/min/1.73）或尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准。,一、糖尿病肾病的定义与诊断,(一)糖尿病肾病临床诊断依据1尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿白蛋白排泄率(UAEAER)或ACR。个体间UAE的差异系数接近40，1，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。（目前仍
4、缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）2糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变被NKFKDOQI指南作为2型糖尿病患者糖尿病肾病的诊断依据之一，糖尿病视网膜病变是2型糖尿病肾病诊断和筛查的一个非常有用指标。,尿白蛋白尿排泄异常的定义,单次样本 24小时样本 某时段样本 尿白蛋白尿排泄 ACR（mg/g） 24小时UAE（mg/24h） UAE(ug/min) 正常白蛋白尿 300 300 200 注：ACR：尿白蛋白尿肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率,(二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿
5、病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病(CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一，本共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用于中国人的改良MDRD公式:eGFR(ml/min/1.73)=175血清肌酐(SCr)年龄(如果是女性0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管ACR
6、及UAE如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR，如果有CKD，需进行分期。,一、糖尿病肾病的定义与诊断,慢性肾病的肾功能分期,分 期 特 点 描 述 GFR(ml/min/1.73） 1期 GFR正常或增加伴肾脏损害 90 2期 GFR轻度降低伴肾脏损害 6089 3a GFR轻中度降低 4559 3期 3b GFR中重度降低 3044 4期 GFR 重度降低 1529 5期 ESRD（肾衰竭） 15或透析,注：GFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常,CKD分期,慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡,(三)糖尿病肾病临床诊断标准,糖尿病肾病
7、的国外诊断标准有美国肾脏基金会(NKF) 肾脏病预后质量倡议(KDOQI)指南标准(2007年)和英国 国民医疗服务(NHS)标准(2010年)。我国目前仍无统一 的糖尿病肾病诊断标准，本共识推荐采用下表诊断标准，符 合任何一项者可考虑为糖尿病肾脏病变(适用于1型及2型 糖尿病)：诊断时，出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后23
8、个月内肾小球滤过率下降超过30。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。,糖尿病肾脏病变诊断标准,(四)糖尿病肾病的临床分期和病理分级,1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期：I期：急性肾小球高滤过期，肾小球人球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；期：正常白蛋白尿期，UAE正常(20gmin或30mg24 h)(如休息时)，或呈间歇性微量白蛋白
9、尿(如运动后、应激状态)，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；III期：早期糖尿病肾病期(UAE 20200 gmin或30300 mg24 h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽；IV期：临床(显性)糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期。 2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。,糖尿病肾病诊断的金标准,病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会研究委员会首次
10、提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病患者中均适用。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：I级：GBM增厚；1I a级：轻度系膜增生；II b级：重度系膜增生；级：一个以上结节性硬化(K-w结节)；IV级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。,糖尿病肾损害的临床与病理联系,二、糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的防治分为三个阶段第一阶段: 糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生
11、活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段: 糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段: 预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。,糖尿病肾保护及治疗四原则,肾脏疾病进展的促进因素,二、糖尿病肾病的防治,(一)生活方式指导：改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。1医学营养治疗：医学营养治疗应
12、强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。2运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。3戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。,二、糖尿病肾病的防治,(二)控制血糖： 1血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7。对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过79。但是由于
13、CKD患者的红细胞寿命缩短，HbAlc可能被低估，所以在CKD患者中，尤其是CKD4-5期患者特别要注意，如果能够用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更为可靠。 2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰岛素。,二、糖尿病肾病的防治,磺脲类,列奈类,各种口服降糖药肾脏安全性的比较,按CKD分期各种药物应用,糖尿病肾病常见口服药物用药原则,双胍类二甲双胍（格华止） 肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率 IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始
14、治疗噻唑脘二酮类罗格列酮（文迪雅） 噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。 2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。 肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平） 该药原型只吸收2，但其代谢产物35可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高5倍、6倍 严重肾功能损害者禁用,口服降糖药肾脏方面禁忌证,糖尿病肾病的防治,降血糖药物的配伍应用,胰岛素 刺激胰岛细胞药物磺脲类药（糖适平或格列美脲等）格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈） 胰岛素增敏剂双胍类药（二甲双胍制剂）噻唑烷二酮类药（文迪雅、瑞彤等） 葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹等）,糖尿病肾病的防治,口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用,磺脲类药 仅可用格列喹酮 格列奈类药 中度肾功能不全可用 双胍类药 慎用 噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用 -葡萄糖苷酶抑制剂 可用,
