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1、秉德敬业 求真维新,老年性尿失禁的管理,贾 静,课程大纲,失禁的定义和发病机制老年性尿失禁的分类老性尿失禁的评估老年性尿失禁的治疗和护理失禁性皮炎的预防和处理,失禁的定义,失禁属于一种症状，表现为尿液或粪便不自主排出，并对个体的社会、卫生以及医疗方面都产生明显的影响国际失禁协会,尿失禁发生概况,尿失禁的首次较全面的流行病学调查是1983年在美国进行的一项问卷调查，调查发现60岁以上的社区妇女中尿失禁患病率为38 Zhu等对中国6大地区(西北、西南、华北、华东、东北、中南)具有当地户籍或固定居住在当地l0年以上的成年女性19024人进行问卷调查女性进行调查，患病率为309,尿失禁发生概况,有学者
2、对台湾地区1581名20岁以上社区女性以问卷形式进行入户调查，发现尿失禁患病率为53 失禁并非老化的现象 老年人尿失禁通常有较多且复杂的原因,早在20世纪，尿失禁就被列为全球五大常见疾病之一,生理健康方面：皮肤破损、反复感染、肾脏功能损害、跌倒 心理健康方面：隔离、忧郁 社会与家庭功能方面,失禁的影响,因此失禁也被称为“不致命的社交癌”,正常的排尿机制,膀胱容量 : 350-500毫升 每日小便次数 : 4-6 次 30秒內可将膀胱内尿液排清 没有尿失禁 没有尿道感染,储尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿 随意启动 括约肌开放 逼尿肌收缩 协同能力,正常的膀胱功能,外尿道括约肌在储尿期 完整和保持
3、闭合状态,上尿路（肾脏）的状态很大程度上 取决于下尿路（膀胱）的功能,通过低压力尿储存，保护上尿路，达到实现完全的排空膀胱，从而保护上尿路的功能 改善尿液控制 改善患者的生活质量,老年性尿失禁的分类,压力性尿失禁 急迫性尿失禁 充盈性尿失禁 功能性尿失禁 混合性尿失禁,与尿失禁有关的解剖生理,储尿期正常膀胱功能活动神经系统膀胱顺应性储尿期正常尿道功能活动尿道内括约肌和外括约肌尿道顺应性尿道粘膜垫 尿道周围支托组织,尿失禁本质,膀胱压过高主动性压力升高被动型压力升高传导性压力升高尿道压过低尿道关闭不全妊娠期/绝经期压力性尿失禁神经系统疾病 不稳定尿道 膀胱压过高合并尿道压过低,老年性尿失禁的原因
4、,压力性尿失禁：骨盆底肌或括约肌松弛、尿道问题、腹压增加 急迫性尿失禁：逼尿肌问题、中枢系统控制不良 充盈性尿失禁：膀胱收缩不良、合并DM或SCI 功能性尿失禁：老年痴呆、心理因素、神经系统问题,尿失禁的评估,个人资料体重婚姻状况居住情况（厕所）个人支持饮食习惯（饮水、纤维摄入）如厕习惯,尿失禁的评估,询问病史 内科：糖尿病高血压中风帕金森,尿失禁的评估,外科：前列腺手术尿道狭窄 妇产科：子宫手术怀孕次数生产次数、过程胎儿体重,询问药物服用情况利尿药抗抑郁药镇静药抗胆碱药物止痛药,尿失禁的评估,排尿情况频率、量、颜色、味道失禁次数、量忍小便的时间尿流情况伴随症状现用何种方法处理失禁,尿失禁的评
5、估,排便情况频率、质能否自控是否便秘是否有血便,对失禁的态度 体格检查腹部皮肤直肠检查：肛门肌肉、前列腺、大便嵌顿阴道检查：子宫、骨盆肌肉,尿失禁的评估,实验室检查中段尿培养残余尿肾功能其他检查：尿动力、X光、前列腺激素检查（PSA）,尿失禁的评估,一小时尿垫试验,症状的客观评估指标 试验开始15分钟内饮水500ml，一小时内不排尿 30分钟内行走，上下一层楼 最后15分钟下蹲起立10次，用力咳嗽10次，跑步1分钟，弯腰拾物5次，自来水洗手1分钟 尿垫评估：轻度（1h漏尿1g）、中度（1g-10g）、重度（10g-50g）、极重度（50g）,专科检查-尿动力学检查,尿失禁的初步评估,尿动力学评
6、估,尿失禁问卷表,症状的主观评估指标: ICI-Q-SF及ICI-Q-LF,程度诊断,轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫 中度：腹压增加或起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活 重度：起立活动或卧位体位变化时既有尿失禁，严重影响患者的生活和社交活动,失禁：使用尿布,皮肤脆弱,活动量不足,身体机能低落,需要照护的状态.卧床,失禁导致失用综合征,老年性尿失禁的治疗,充盈性尿失禁急迫性尿失禁压力性尿失禁功能性尿失禁,骨盆底肌肉,骨盆底肌肉是由多层的肌肉组成，形成吊床状 由耻骨伸展至骶骨用来承托膀胱、子宫和直肠,慢纤维（SF） 一般状态和活动时的支持纤维 快纤维（F
7、F） 咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束,* SUI SF/FF比例失调 FF L Zhu & JH Lang, 2002,慢速纤维与快速纤维,骨盆底肌力的分级,IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作 1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续 2 级：能明显感觉肌肉收缩，无抵抗力 3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，感觉到抵抗力 4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力 5 级：肌肉收缩有力，有提升力,1952年，妇产科医生凯格尔，首先向产后的妇女介绍一种“耻骨肌收缩”运动，用来治疗产后尿失禁，这种运动也称为“凯格尔运动” 盆底肌锻炼的目的是重建和加强盆底控制排尿的肌肉组织提肛肌群，从而
8、加强了尿道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力性尿失禁的作用,骨盆底肌运动,遵循个体化方案 每组5次（收缩10S，放松10S） 每天5次 不要收缩腹部，憋住呼吸 有咳嗽、提重物要先做骨盆底肌运动 每天坚持，一个疗程至少3-4个月,病人不知什么是盆底肌, 锻炼的常常会是腹部和大腿肌肉 单纯没有阻力的收缩运动, 不能有效地使萎缩松弛的盆底肌得到锻炼, 就象不用哑铃在锻炼肱二头肌,为什么效果不理想,对无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来说，可应用盆底肌生物反馈的方法找到正确锻炼的方法。 盆底肌肉生物反馈治疗是提供反映会阴肌肉活动的信号，指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛,生物
9、反馈在盆底肌锻炼中的运用,生物反馈在盆底肌锻炼中的运用,电刺激治疗,压力性尿失禁：50-100HZ，每周两次，6-8周可以见到成效 禁忌：怀孕或者打算怀孕，阴道和直肠有缺损和出血，活动性尿路感染，月经期，心脏起搏器,电刺激治疗,膀胱训练,留置导尿的并发症,过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当可导致脓肿、尿瘘(图A)、憩室及医源性尿道下裂(图B)。,留置导尿的并发症,尿路感染尿路感染通常伴随着导管内外壁生物膜的形成,间导的历史,生于隋文帝开皇元年(581） 卒于唐高宗水淳元年(682) 享年101岁,孙思邈备急千金要方“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之
10、，胞胀，津液大通便愈。”,间歇性导尿的注意事项,清洁间歇性导尿流程,清洁间歇性导尿流程,多久导一次？,根据自行排尿、残余尿的量而定 每隔46h一次，不超过6次 自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次 自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次 当残余尿量少于100ml可停止,疑 问 ？,CIC会不会增加感染？,答案是肯定的。 CIC比正常排尿的感染率明显增高 CIC一定引起菌尿，但不一定感染。 但当膀胱内残余尿量100ml时，残余尿量是细菌生长的温床，一定会引起感染。 每日定时排空膀胱，模拟正常排尿。（流水不腐户枢不蠹） 有研究证明，CIC比保留
11、导尿感染率低。,疑 问 ？,怎样避免感染？,行CIC前，一定洗干净手 每日沐浴 CIC前用湿巾纸擦尿道口，可减少尿道口菌落群 病员自己或固定的照顾者导尿,疑 问 ？,CIC会不会对尿道造成损伤？,答案：会 反复的插尿管使尿道上皮的摩擦增多 但保留导尿尿管24小时压迫尿道上皮，损伤会更多 耻骨上膀胱造瘘管24小时压迫造瘘口细管、充分润滑,失 禁 性 皮 炎 Incontinence Associated Dermatitis-IAD,是由于严重的腹泻和大小便失禁，会阴或外生殖器周围的皮肤接触尿或粪便而发生，以发红、水肿及含澄清渗出物的大小疱为主要表现的炎性病变Gray M，Bliss DZ，Do
12、ughty DB，et al.Incontinence-associated dermatitis:a ConsensusJ. J Wound Ostomy and Contnurs,2007,34:45-54.,尿失禁患者IAD的发生率46% 大便失禁患者IAD的发生率29.5% 双重失禁患者IAD的发生率25.6%,流行病学,Junkin J，Moore-List L，Selekof JLWhat we dont know can hurt uspilot prevalence survey of incontinence and related perineal skin injury
13、in acute careCLas Vegas，NV：Paper presented at WOCN National Conference，2005.Driver DSPerineal dermatitis in critical care patientsJCrit Car Nurse，2007，27(4)：42-46,为何会发生失禁性皮炎,尿液：潮湿、PH值、尿素氮 粪便：活性酶、水样便、真菌长时间皮肤暴露于排泄物刺激 长时间密闭式包裹，如纸尿裤造成不透气 不当的皮肤清洗方法,健康皮肤PH值在4-6.8可避免细菌感染，大量尿素和氨将增加皮肤PH值到8以上，不透气的尿片也会增加PH值,便失
14、禁发生数分钟，即产生皮肤损伤,尿液、粪便,尿素 PH 细菌,皮肤通透性 皮肤屏障性,皮肤脆弱,IAD,细菌过渡滋生,感染,摩擦,潮湿！ 摩擦！,Increased 2x,在潮湿环境中，摩擦力对皮肤的损伤要比以往增加2倍,最新的研究显示重症病人的压疮发生率与便失禁密切相关 对于失禁患者，应及时清洁皮肤保持干爽；使用局部屏障性或吸收性敷料保护皮肤 大便失禁患者发生压疮的概率增加22倍 国外研究证明：很多护士很难区分失禁性皮炎和压疮Shahin ES, Dassen T, Halfens RJG. Pressure ulcer prevention in intensive care patient
15、s: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract. 2009;15(2):370-4,失禁性皮炎和压疮,压疮属于缺血性疾病，损伤方式为“Bottom UP” 失禁性皮炎损伤从表层开始“Top Down”,失禁性皮炎与压疮的区别,形状 压疮多呈圆形，边界较清 失禁性皮炎多呈弥散性、镜面性深度 压疮根据分期有不同的深度 失禁性皮炎多呈浅表性,失禁性皮炎与压疮的区别,坏疽 压疮会出现 失禁性皮炎不会出现伤口边缘 压疮伤口边缘清晰 失禁性皮炎边缘模糊，不规则,失禁性皮炎与压疮的区别,失禁性皮炎和压疮的区别,轻度 皮肤干燥、完整没有水疱，但呈现边界不清的粉色或发
16、红区 触诊会发现皮温升高，患者会抱怨有灼伤感、刺痛或疼痛,失禁性皮炎的分级,中度 局部皮肤光亮潮湿，伴有血水渗出或针尖状出血，呈凸起状或有水泡 可伴有皮肤缺损（少量），疼痛明显,重度 受刺激的部位出现大面积皮层缺损，呈红色，伴渗出或出血,真菌感染 受损区域皮肤出现红色斑点 患者可能有瘙痒主诉,女性病人要注意妇科检查,移除皮肤刺激物并让皮肤远离皮肤刺激物 使用器械或产品让皮肤脱离潮湿环境 预防继发性皮肤感染 控制或转移皮肤潮湿的原因,失禁性皮炎预防和治疗要点,减少皮肤暴露于 尿液/粪便,皮肤的 清洗滋润,隔离 保护,从美国27个州和加拿大4个省的88家医院加护病房收集1103个脸盆，其中686个脸盆受到1个或更多的细菌污染。革兰氏阴性菌最常见，其次是肠球菌和金黄色葡萄球菌Marchaim,D Tayloy,A R (2012).Hospital bath basins are frequently contaminated with multidrug-resistant human pathogens. American Journal of Infection Control,40, 562-564,
