《急性腹膜炎阑尾炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性腹膜炎阑尾炎（67页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、四川大学华西医院 雷文章,疝与腹壁学组委员中国医师协会疝与腹壁外科委员会常务委员亚太地区疝协会终身会员四川省医学会及医师协会疝与腹壁学组组长,急性腹膜炎 Acute Peritonitis,雷文章 华西医院胃肠外科中心,腹膜 Peritoneum 壁层腹膜 Parietal peritoneum 脏层腹膜 Visceral peritoneum,腹膜腔解剖生理概要,腹膜形成结构,网膜 大网膜 小网膜 系膜 小肠系膜 结肠系膜 韧带 肝圆韧带 镰状韧带 肝十二指肠韧带 胃结肠韧带 脾膈韧带 脾胃韧带 等,腹膜与脏器的关系,腹膜内位器官（胃、十二指肠上部、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢等） 腹膜
2、间位器官（升结肠、降结肠、肝、充盈的膀胱、子宫、胆囊、直肠上段等） 腹膜后位器官（胰、肾、输尿管、空虚的膀胱、肾上腺、十二指肠降部和下部、直肠中下部等）,腹膜的神经支配,壁层腹膜 体神经系统支配 痛感敏锐、定位准确 受刺激后可引起腹肌反射性收缩，导致腹肌紧张 呃逆（膈神经）脏层腹膜 植物神经系统支配 痛感迟钝、定位差 对牵张及外周压迫刺激敏感,腹膜的生理功能,润滑正常腹腔积液50-75ml防御 淋巴细胞,巨噬细胞， 膈淋巴系统吸收，稀释毒素 大网膜的游移包裹,吸收 膈顶最强,盆腔最弱修复腹膜形成纤维素性粘连内皮细胞的纤维蛋白溶 解活性,腹膜腔,腹膜腔 女性：腹腔通过输卵管、子宫、阴道与外界相通
3、，可因逆行感染造成腹膜炎 男性：为一与外界无交通的密闭腔穴腹膜腔分为大小两部分，即腹腔和网膜囊（又称小腹膜腔）,腹膜腔增大,急性弥漫性腹膜炎 Acute Diffuse Peritonitis,腹膜炎分类,按发病的原因分 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 按炎症波及的范围分 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎,按病程的演进过程分 急性腹膜炎 亚急性腹膜炎 慢性腹膜炎 按是否合并细菌感染分 细菌性腹膜炎 非细菌性腹膜炎,原发性腹膜炎 Primary Peritonitis,常见于严重慢性系统疾病老人、抵抗力低下的儿童 病原菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌 淋球菌,患病途径 血行播散 直接扩散 上行感染
4、透壁性感染,继发性腹膜炎 Secondary Peritonitis,腹腔内脏器穿孔 腹腔内炎症及感染 腹部外伤 手术并发症 腹腔内出血 腹腔内血管闭塞病,病理生理和临床转归,诊断,病史 临床表现 体征 辅助检查 体格检查,临床表现,原发病的表现 腹膜炎的表现 腹痛 恶心呕吐 高热脉速 感染中毒症状,体征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹式呼吸减弱或消失 肠鸣音减弱或消失 移动性浊音阳性 肝浊音界缩小或消失 叩诊鼓音,体格检查,直肠指检直肠前窝：饱满 触痛 指套：脓、血便,辅助检查,血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例增高腹部立位X平片 膈下游离气体 胃肠穿孔 肠胀气伴气液平面 肠梗阻、坏死？诊断性腹腔
5、穿刺,诊断性腹腔穿刺,目的 明确腹腔内是否有积液及其性质穿刺点 反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处） 脐与耻骨联合中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm注意事项 穿刺前排空膀胱；必要时可在超声引导下穿刺,肉眼观 浑浊、清亮、血液、胃肠内容物、胆汁、腹水实验室检查 生化、淀粉酶、培养、药敏、涂片,穿刺液,结核性腹膜炎为草绿色透明腹水； 胃十二指肠穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味；餐后穿孔抽出液可含食物残渣； 急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量甚高； 阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味； 绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重； 如抽出液为不凝血，应考虑有腹腔内出血； 如抽出物为
6、全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。,阴性穿刺,重复穿刺B超引导下穿刺腹腔灌洗后穿刺,诊断与鉴别诊断,诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查,诊断思路,一主诉 二病史 (现病史 既往个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征：视触扣听) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意,六项注意,内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 诊断不明确时慎用镇
7、痛剂,治疗原则,消除病因吸尽积液脏器功能支持控制感染,非手术治疗,适应证 病情较轻，或病程超过24h且腹部体征已有减轻或有减轻趋势者 伴有严重其它脏器功能障碍不能耐受手术者 手术前的准备工作,非手术治疗,治疗措施 体位: 半卧位 禁食、胃肠减压 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 生命体征维持 营养支持 抗感染 镇静、止痛（诊断明确时）、吸氧,外科治疗,绝大多数继发性腹膜炎需手术治疗 手术适应证 经内科保守治疗12小时病情未见好转或进一步加重者 导致腹膜炎的原发病非手术治疗无法治愈者 腹腔内炎症较重出现中毒及休克症状者 病因不明，炎症难以控制者,治疗方法,原发病处理 彻底清洁腹腔 充分引流 放置引流管
8、的适应证： 腹内坏死性病灶无法清除者； 空腔脏器修补后需防止漏液发生者； 手术区域术后可能有渗血渗液者； 已形成局限性脓肿者。,手术后处理的基本方法,体位 禁食 胃肠减压 营养支持 保持引流通畅 抗感染 密切观察，防止并发症发生,腹腔脓肿 Abscess of Abdominal Cavity,腹腔脓肿的好发部位,膈下脓肿 Subphrenic abscess肠间脓肿 Interloop abscess盆腔脓肿 Pelvic abscess,临床表现腹腔内炎症疾病治疗好转及腹部手术后数日出现不明原因发热 腹部超声或CT可见膈下包裹性积液 胸片可见胸腔积液或膈肌抬高 超声引导下穿刺抽出脓液,膈下
9、脓肿临床表现,治 疗,方法一：经皮穿刺插管引流术 膈下脓肿治疗的主要方法 适应征：与体壁贴近的、局限性单房脓肿操作方法：超声或CT定位局部消毒超声或CT引导下套管针脓肿穿刺通过套管针置入并固定引流管方法二：手术切开引流 现已较少用,典型病例,患者：张*，男，43岁；因原发性右肝癌行右肝叶切除；术后20天患者出现反复低热、胸闷,X光片提示右胸腔积液，右膈抬高,先后经三次胸腔穿刺抽吸清亮胸水共2升。,CT检查确认右膈下包裹性积液,超声引导下穿刺抽取脓液，诊断为右膈下脓肿。,经皮穿刺插管引流7天好转,盆腔脓肿 Pelvic abscess,临床表现,有腹膜炎、阑尾穿孔或腹部手术史 患者在体温下降后再
10、度升高并伴有直肠或膀胱刺激症状 直肠指检可有阳性发现 超声或CT检查可明确诊断,患者术中见盆腔有一巨大脓肿，上达腹膜，下至子宫直肠凹。脓肿被周围组织包裹，术中抽脓液500ml见子宫后壁，双侧附件及盆腔、肠管有脓苔，子宫呈幼稚型，阑尾局部坏死，穿孔。,治疗,非手术治疗 适用于：脓肿较小或脓腔尚完全未形成时 方法： 抗菌消炎 热水坐浴、温热水灌肠、物理疗法 手术治疗 适用于：保守治疗无效或脓肿较大者,肠间脓肿 interloop abscess,临床表现,脓液积聚于肠间或肠与网膜之间 有化脓性感染的症状并伴有腹胀、腹痛 查体有腹部压痛或扪及腹部包块 可出现肠道梗阻的表现 B超、CT检查可探及脓肿,
11、治疗,非手术治疗 手术治疗,阑尾炎 雷文章 华西医院胃肠外科中心,解剖生理,阑尾位置,阑尾的体表投影,阑尾尖端方向,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,阑尾的血管,阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构 分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,粘 膜： 可分泌粘
12、液，富含淋巴 含嗜银细胞黏膜下层： 淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟,急性阑尾炎,阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌氧菌,阑尾周围脓肿,临床病理分型：,急性单纯性,急性化脓性,坏疽及穿孔性,病因,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,症状,诊断,体征,腹 痛 典型的转移性腹痛胃肠道 恶心 呕吐 全身症状 发热,右下腹固定压痛腹膜刺激征右下腹包块,结肠充气试验（Rovsing） 腰大肌试验（Psoas） 闭孔内肌试验（obturator） 直肠指检,辅助四项试验,腰大肌试验（Psoas）,闭孔内肌试验（ob
13、turator）,实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查腹部立位平片；超声；等,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔 右侧输尿管结石 妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转） 急性肠系膜淋巴结炎 其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）,治疗,手术治疗,并 发 症,急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎阑尾切除术后并发症：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,慢性阑尾炎,病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。 治疗：非手术治疗手术（唯一有效方法）,谢 谢！,
