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1、SVV监测与术中容量治疗,首都医科大学附属北京安贞医院 卢家凯,SVV Monitoring and Intra-operative Fluid Management,围术期对液体的需求,每日生理需要量 围术期血管扩张 术中及术后失血,炎症通路激活,细菌/内毒素易位,胃肠道粘膜屏障受损,组织灌注不足,循环容量降低,MODS,低血容量,死亡,围手术期容量相关管理要点,适当的血容量 血管扩张，无外周血管收缩 Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（ 96%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当,容量治疗考虑的主要方面,血容量是否足够携氧功能是否正常凝血功能是否正常,围术期导致
2、血管内容量下降的常见因素,失血术中出血术后出血渗血、渗液,血管扩张麻醉方法麻醉药物体温升高血管活性药物,容量治疗的基本步骤,容量不足的判断 术中输液的多少和种类的选择 术中大出血的处理 出血量的估计 液体种类：晶体/胶体凝血机制问题,低血容量治疗的目标,1. 首先目标：循环血容量的维持 2. 第二目标：保持血氧携带能力 3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境,不同液体扩容效力比较,液体治疗的根本目标：良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少,避免脱水、维持循环血量和预防组织关注不足是补充容量的主要目的。不同容量状态的影响逐渐被重视。人们对
3、液体种类认识较多，对采取不同的容量治疗对患者结局的影响目前认识还不够。长期以来,给多少液体比给什么液体存在更多争议。研究认为，通过补液能够产生最大LVSV，同时调控液体入量避免容量过多，从而影响左室功能，对患者的结局改善有积极作用。,常用容量监测方法,BP HR CVP PCWP,Traditional Vital Signs,Change in B/P,Change in Heart Rate,Change in B/P,Change in B/P with Volume,引起CVP变化的原因及处理,PCWP和CVP监测容量的局限性 容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类似的PCWP
4、变化，仅根据PCWP的改变，很难区分这些需行不同处理的病理生理状况 左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。但PCWP却很少出现相应的下降 仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判断左心室的功能状态。,右房压(mmHg),静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,有理想的 监测方法吗?,研究思路,容量负荷对血流动力学的重要性,心脏手术患者容量评估的特殊性：术前禁食、心功能不能耐受快速补液,目前尚无可信的方法进行容量评估，尤其是早期评估1,心脏手术不能快速和准确评估容量平衡状态可导致
5、严重后果1，2,麻醉方法：,术前药：氟硝基安定0.52mg, 术前晚口服，术日晨口服咪达唑仑0.1mg/kg,本研究重要提示,本研究结果显示：对于CABG患者，在开胸前后和增加容量负荷前后，CI变化和CVP或PCWP变化不相关，,在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数（GEDVI）的增加，与CI增加相关。,SVV和PPV的增加，与CI的增加相关。,结 论,快速的结果报告,准确的容量治疗反应,Cardiac Output,FloTrac sensor (arterial catheter),FloTrac More Precise Guide for Therapy,SVV,SV re
6、sponse to Volume,SVR,SVI,什么是SVV,Stroke Volume Variation（SVV）,自主呼吸时为奇脉 控制呼吸时为逆奇脉,当SVV大于10mmHg时,前负荷反应性的指标：SVV,产生的原因：呼吸对动脉血压的影响 正常范围 自主呼吸情况下变异的正常范围 5 10 mmHg 机械通气，潮气量 8 ml/kg 8 - 13 mmHg,SVmean,每搏心排血量变异率（SVV）,SV由脉搏波曲线下面积确定机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念,SVV before and after fluid loading,The increase of preload
7、volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,SVV 预测心脏对容量负荷的反应,心脏手术中SVV对容量治疗的反应,验证CABG患者在开胸情况下，SVV和PPV对容量变化的反应性。,22例CABG患者， 开胸后应用放血（500ml）和液体输注（500ml 羟乙基淀粉溶液）,观察：SVV， PPV， LVEDAI， GEDVI， CI,结论,前负荷变化对SVV的影响,麻醉后，经实验动物右颈静脉放置肺动脉导管，经股动脉放置带热敏感受导管（Pulsion Medical Sys
8、tem), 与PiCCO连接测定CO（Transcardiopulmonary Thermodilution)，并计算SVV。放置食道超声测定主动脉血流速。双腔导管置入股静脉，通过在一定时间内放血和输入胶体液的方法复制低容量和高容量模型。,左室后负荷变化对SVV的影响,结 论,SVV在Off-pump CABG中的应用,观察心功能正常的40名不停跳冠脉搭桥患者，诱导后输注定量羟乙基淀粉溶液，观察常用容量指标如CVP、PCWP等，同时观察SVV、PPV和GEDVI。,研究思路：,适当的容量对OPCABG非常重要,常用前负荷指标不能提供准确的前负荷信息和对容量治疗的反应信息,有报道用SVV监测容量
9、治疗效果比较准确,但是关于心脏手术前，用SVV估测容量有不同观点,本研究观察心脏手术前，SVV对容量状态的估测价值，并同PPV与其它常用容量指标进行比较。,过程,建立外周静脉和动脉通路 诱导：芬太尼1030微克/公斤，利多1.5mg/kg, 异丙酚2mg/kg, 潘库溴胺0.1mg/kg，气管插管，机械通气，不用PEEP， 50%氧，维持麻醉，异丙酚、芬太尼和潘库溴胺。,监测：CVP，PCWP，CCO，SVV， PPV,GEDV=CO(mean transit time - down slope time),SVV(%)=(SVmax - SVmin)/mean SV,PPV(%)=(PPma
10、x-PPmin)/mean PP,校正了主动脉顺应性和外周血管阻力,放置TEE，测定LVEDA,在外科操作前，进行全面测定,输注万汶（分子量13万，取代级0.4）10ml/kg, 20min内输入，实际输入量69565ml,输注完成后，立即进行再次测定,Dynamic Parameters,结论：与常用的前负荷指标相比，对于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的对容量负荷变化做出反应。Chest 2005，128：848,19只小猪，23周龄，全麻后进行气管插管，机械通气；5、10、15ml/kg 潮气量；25ml/kg 6%羟乙基淀粉溶液；SVI变化20%为容量输注反应阳性观察：常规血流动
11、力学指标，以及SVV，PPV，容量输注与SVV和PPV的关系,统计结果显示，在整个过程中，只有SVV和PPV与SVI相关； 而对于SVV，只有10ml/kg潮气量时，才与SVI变化相关。CVP和PCWP均不能对容量变化做出显著性反应。,32 例接受结肠手术的患者 限制输液与宽松输液方案比较 宽松输液：5050 (3563-8050 mL) 限制输液：1460 (935-2250 mL),Holte et al. BJA 2007;99:500-8,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,限制输液组 宽松输液组,对照组 GDT,“进一步的研究应当集中在个体化的目标指导的液体治疗
12、策略的作用效果上，而不是固定的液体输入量对术后转归的影响。”,Difference between FloTrac SVV and Others,simple procedure minimal invasive relative precise in volume prediction quick response less complication cost,机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通气患者，潮气量8ml/kg, 频率固定。 自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和频率不稳定） 心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段。 PEEP：PEEP可导致SVV的增加，临床上有使容量治疗过量的可能。 血管张力：扩血管药的使用可增加SVV，在容量治疗时应有所考虑。,自主呼吸时胸内压变化（ITP）对回心血量和左室EF的影响肺容量变化对回心血量和左室EF的影响产生以上影响对心脏作功的影响,需要考虑：,结语,循环病理生理与容量治疗原理 血流动力学结果与全身情况 循证处理与个体化处理 原则与发展,Thank You,,
