麻醉预案的制定

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1、麻 醉 预 案 的 制 定,解放军第五医院 麻醉科,2,麻醉预案的重要性：麻醉预案非常重要，即使很有经验的医师如果在某一台麻醉前预案准备不充分，当出现紧急情况时就不可能做到争分夺秒，充分发挥其技术优势。比如麻醉前应先将麻黄碱和阿托品等急救准备好剂量算好，如不用也不应视作浪费。麻醉医师要对麻醉手术中各个环节中可能出现的各种问题有所预测和准备，在处理时才能从容不迫。,解放军第五医院 麻醉科,3,一份完整的麻醉预案应包括：一、患者的基本情况二、麻醉风险评估三、麻醉实施方案四、麻醉相关并发症五、麻醉后处置 （术后镇痛）六、麻醉预案范例,解放军第五医院 麻醉科,4,一、患者的基本情况：1、患者的基本资料

2、：患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。体重指数：kg/m2 正常体重 ： 体重指数 = 18 - 25 超 重 ： 体重指数 = 25 - 30 轻度肥胖 ： 体重指数 30 中度肥胖 ： 体重指数 35 重度肥胖 ： 体重指数 40,解放军第五医院 麻醉科,5,2、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等 3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）（现代麻醉学第三版768页）,解放军第五医院 麻醉科,6,

3、4、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史 （2010年新医疗规范） 5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等 6、以往麻醉手术史：以往做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。（现代麻醉学第三版769页）,解放军第五医院 麻醉科,7,二、麻醉风险评估：1、ASA分级：分级 评估标准 健康病人 轻度系统性疾病，无功能受损 重度系统性疾病，有一定的功能受损 重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗 濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活（现代麻醉学第三版793页）,解放军第五医院 麻醉科,8,2、

4、心脏危险指数：Goldman评分项目 内容 记分病史 心梗70岁 5体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现 11主动脉瓣狭窄 3心电图 非窦性节律，术前有房早 7持续室性早搏5次/分 7 一般内科情况 PAO250MMHG,K18MMOL/L CR260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床 3 腹内、胸外或主动脉手术 3 急诊手术 4(现代麻醉学第三版1471页）,解放军第五医院 麻醉科,9,13-25分 相当心功能级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能改善成级或早级，麻醉和手术的安全性就可提高 26分 相当于心功能级，麻醉和手术存在较大危险，围术期死亡的病人中

5、半数以上发生无此组,解放军第五医院 麻醉科,10,3、心功能分级：心功能 屏气试验 临床表现 心功能与耐受力普通体力劳动、负重、快速步行、级 30秒 上下坡、不感觉心慌气短 心功能正常能胜任正常活动，但不能跑步或较 心功能较差，麻醉 级 20-30秒 用力的工作，否则心慌气短 处理恰当耐受力好必须静坐或窝床休息，轻度体力活 心功能不全麻醉准级 10-20秒 动后即出现心慌气短 备充分麻醉中避免任何心脏负担增加不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音 心功能衰竭，麻醉级 10秒以内 任何轻微活动即出现心慌气短 耐受力极差，择期手术必须推迟（现代麻醉学第三版784页）,解放军第五医院 麻醉科,11,4、插管评

6、估：1.甲颏距离：正常值6.5CM以上，6CM可能窥喉困难。2.张口度：正常为3横指，上下门齿间距为3.55.5CM,如果小于2.5CM，常妨碍喉镜置入。3.Mallampati分级：级为可见咽峽弓、软腭、悬雍垂，级为仅见软腭、悬雍垂，级只能看见软腭，级只能看见硬腭，级越高提示喉镜暴露和气管插管难度越大。,解放军第五医院 麻醉科,12,三、麻醉方案（一）、麻醉方式的选择：麻醉方式的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优点、麻醉者的理论水平和技术经验、以及设备条件等几方面的因素，同时还要考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿,解放军第五医院 麻醉科,13,（二）、麻醉药物的选择

7、：1、镇静安定类：苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为-氟马西尼吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪丁酰苯类：如氟哌利多、氟哌啶醇,解放军第五医院 麻醉科,14,2、静脉全麻药1.巴比妥类：硫喷妥钠等2.非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯，羟丁酸钠等3.其他静脉全麻药,解放军第五医院 麻醉科,15,2、麻醉性镇痛药阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等拮抗药为-纳洛酮非阿片类：曲马多等非甾体类：阿司匹林、布洛芬、丙帕他莫等,解放军第五医院 麻醉科,16,3、肌松药去极化肌松药：如琥珀胆碱，缺点：1.相阻滞 2.高钾血症 3.肌纤维成束收缩 4.眼内压升高 5.颅内压升

8、高6.胃内压升高7.术后肌痛等非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，优点：1.在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.对强直刺激后的单刺激反应出现易化4.肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗,解放军第五医院 麻醉科,17,（三） 、容量治疗小儿:术前损失量：禁食时间*每小时维持量=每小时维持量：10kg 4ml*kg11kg=kg20kg 40ml+(kg-10)*2ml = ml21kg=kg 60ml+(kg-20)*1ml输液：第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=第三小时：每小时维持量+1/

9、4术前损失量=,解放军第五医院 麻醉科,18,成人：1、生理需要量：体重 液体容量(ml/kg) 输入速度(ml/kg/h)第一个10kg 100 4第二个10kg 50 2以后每个10kg 20-25 12、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:组织创伤程度 额外体液需要量 （ML/KG)小手术创伤 0-2中手术创伤（胆囊手术） 2-4大手术创伤 （肠道手术） 4-8,解放军第五医院 麻醉科,19,补偿性扩容（CVE)：由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的CVE，以补充麻醉导致的相对血容量不足， 5-7ML/KG（现代麻醉学第三版312液）,解放军

10、第五医院 麻醉科,20,最大允许出血量:小儿计算方法：估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT成人计算方法:估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3安全范围HCT为30%（临床麻醉学第二版）,解放军第五医院 麻醉科,21,晶体与胶体的选择：晶胶比：3：1，2：1，1：1晶体：病人仅丢失水分选择低渗晶体液，病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺少选择等渗液，麻醉期间最常用等渗液。胶体：1.病人血容量严重不足 2.麻醉期间增加血容量液体治疗 3.CVE 4.严重低蛋白血症和大量蛋白丢失,解放军第五医院 麻醉科,22,（四）、术前禁食禁饮时间：1、禁食禁饮：术前12h禁食，术前4h开

11、始禁止饮水 （临床麻醉学第二版）2、儿童禁饮、禁食：2岁以上患儿，禁食8 h，12岁患儿。禁食6 h，6个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食4h (现代护理杂志2006年第12卷第16期）3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1-5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。（临床麻醉学第二版）,解放军第五医院 麻醉科,23,（五)、麻醉前用药目的 :1、消除病人紧张、焦虑心情。2、增强麻醉效果、减少麻药用量。3、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。 4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。5、消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定

12、 （临床麻醉学第二版）,解放军第五医院 麻醉科,24,药物选择：1、安定镇静药： 如安定(5-10mg im) 咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)等2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg)、东莨菪碱(0.3-0.5mg im)、盐酸戊乙奎醚(0.5-1mg im)等。盐酸戊乙奎醚麻醉前用药具有明显的抑制腺体分泌作用,维持心血管功能稳定和良好的中枢镇静作用等特性,具有较佳的临床应用价值。(只选择M1、M3受体)阿托品对于M受体的亚型无选择性(M1、M2、M3),因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应(中国创新杂志2008年12月 第五卷第25期）(临床麻醉学第二版）,