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1、缺血性脑血管疾病介入治疗、并发症及其处理,神经内科 罗国君,血管成形术,球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）支架：球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉Primary stentingSecondary stenting,安全性,1998年全球24个医疗中心的颈动脉支架治疗病例共2408例术后30天总的卒中和死亡率是5.8%CAVATAS随机试验表明血管成形支架置入术与CEA卒中和死亡率相近,为10%。,PTAS术前准备,血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片
2、、心电图 会阴部备皮 术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药 术前4-6h禁食水 对操作时间长的病人留置导尿管,PTAS术中处理,全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉注射，每隔2小时减半量给药；或肝素加生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以2000-4000 U/小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。,PTAS术中处理,脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主诉头痛。 预防：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液1-5ml，可共用30-90mg。 治疗：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液20-
3、30ml，注入0.02%的硝普钠溶液05-1ml，观察血压，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神经安定药物。,PTAS术后处理,维持血压正常或稍低于基础血压。 抗脑水肿治疗：20%甘露醇125-250ml，6-8小时1次。 辅助性治疗：常用尼莫通注射液1mg/小时。 术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时，低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。 低右500ml，丹参20ml，连用3日。 保持病人安定，给予镇静剂。 术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。,血管成形术后治疗,阿斯匹林（拜阿斯匹林）：325mg/天，半年。 氯吡格雷 术前250mg/日，术后75mg/天，一个月，50mg/天，
4、一个月。 阿昔单抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂首剂0.25mg/kg，iv；9ug/min，,血管成形术并发症,早期：机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块 破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦，心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿 晚期：血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫）,缺血性脑血管疾病介入治疗的安全性,股动脉穿刺，避免对颈动脉窦的刺激； 造影剂：非离子型造影剂非常安全； 对患者进行详细的术前全身检查可避免并发症的发生； 术中监测生命体征、正规操作可减少并发症的发生。,常见并发症,
5、一、穿刺部位并发症 血肿 假性动脉瘤 盆腔出血 动脉夹层 动静脉瘘,产生原因： 不正规操作； 血管本身变异。 处理： 加压包扎； 手术修补。,二、心血管系统并发症,心动过缓、血压下降： 心跳骤停 原因：1. 主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球囊扩张或支架植入治疗时；2. 术后低血容量。 发生机制：刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下量，血压下降，严重时出现休克，甚至心跳骤停。,处理,发现血压下降到正常水平以下时，立即予多巴胺静滴，若有心动过缓则立即静推阿托品0.51.0mg。 合并心跳骤停时，立即予人工心脏按压，并静注肾上腺素25m
6、g。 有条件时电击除颤。,三、神经系统并发症,脑血管痉挛：表现为头昏、头痛、部分性癫痫发作、意识障碍、一侧肢体无力或麻木等。 常见原因：导管、导丝对脑血管的刺激、患者对造影剂敏感，或使用过量造影剂等。 处理：术前常规肌注非那根，术中肌注或静推地塞米松10mg，和/或术中持续静滴尼莫通，若血管痉挛严重可予婴粟碱缓慢导管内静推。,脑梗塞：表现为突发意识障碍，突发一侧视力下降，一侧肢体无力或麻木，或不同程度意识障碍。 原因：来源于颅外血管的栓子，或操作不当引起气体栓塞、导管中的微栓子等。 处理： 正规操作，术中反复肝素生理盐水冲洗导管； 对大的血管狭窄进行球囊扩张时使用保护伞； 必要时进行溶栓治疗。
7、,高灌注综合征：表现为兴奋、躁动，头痛、恶心等高颅压症状。 原因：严重血压下降患者，患者解除了血管狭窄，致局部血流量增加，脑灌注增加，局部脑水肿所致。 处理：对症处置，必要时使用脱水药。,颅内出血 原因：高灌注、其它不明原因。 处理：在128例患者中发生脑出血1例。该患者为79岁男性，同时置入了左侧椎动脉支架和右侧颈内动脉支架，术后出现颈动脉窦反应，予多巴胺持续维持血压在100120/5070mmHg之间。发生脑出血前2天和当天、脑出血后三次行出凝血功能检查均在正常范围，血纤维蛋白原含量4.2g/L。患者在术后第7天中午突发头痛，呕吐1次，2h后行头颅CT检查发左侧枕叶大面积脑出血，抢救无效死
8、亡。,Morrish等(11)总结了1996年至1999年三个中心共90例进行CAS手术的患者，发生颅内出血并发症4例，1例为术后即刻出血，3例为迟发性出血（平均为术后2.8天出血），血肿平均大小为4.8cm。其中3例患者伴有蛛网膜下腔出血及脑室出血，另一例患者伴有硬膜下出血，所有4例出血患者均无高灌注表现。作者认为由于患者术前血管严重狭窄，脑内自动调节功能丧失，狭窄的血管被解除后，即使无明显血压增高，亦可能由于该血管供应区的过度灌注导致颅内出血的发生。AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Nov-Dec;21(10):1911-1916.,四、消化系统并发症,恶心、呕吐 原因：迷走神经张力增高，或由于造影剂刺激致胃肠道血管痉挛所致。 处理：对症处置，预防误吸。,五、其它并发症,短导丝误入血管 导管、导丝断裂 导管打结 腹主动脉或髂动脉夹层 原因：操作不当所致 处理： 保持镇静 使用套扎器,
