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1、精神分裂症是最主要的一种精神疾病，以精神活动和环境不协调为特征。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 主要表现为思维和情感障碍，感知异常，出现幻听，幻嗅等幻觉，行为异常，人格异常等病变。,精神分裂症（schizophrenia）,临床表现,思维障碍：思维涣散，联想混乱，谈话缺乏逻辑性，不得要领，常有妄想（迫害，钟情，疑病等）。 情感障碍：对人泠淡，漠不关心，也有的情绪高涨，喋喋不休。 感知障碍：幻听，幻嗅等幻觉，病人听从幻听的话。 行为障碍：行为异常，活动亢进或低下，破坏性和攻击性行动。 人格异常：不知羞耻，胆大妄为。通常意识清晰
2、，智能尚好。,诊 断,精分症主要根据症状来诊断，无有意义的实验室和辅助检查。症状可分为阳性和阴性症状两大类，后者诊断价值较大。 阴性症状：淡漠、思维言语贫乏，木僵呆滞，活动减少 阳性症状：幻觉，妄想，攻击行为，喜怒无常等。 应与情感性障碍及器质性精神障碍，如颞型癫痫等相区别。精神分裂症无特异性体征。精分症的诊断绝非易事，精分症是依靠排除法做出的诊断。,I型精神分裂症（阳性精神分裂症）以阳性症状为特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进。II型精神分裂症（阴性精神分裂症）以阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶
3、萎缩），多巴胺功能没有特别变化 。,病因及发病机制,遗传因素： 国内外有关精神分裂症的家系调查，发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍。 围产期损伤：子宫内感染与产伤等，使在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，出现精神分裂症的症状。 神经病理学及大脑结构的异常：CT发现患者脑室扩大和沟回增宽，精神分裂症患者在卡片测试状态并不出现额叶活动的增强，患者存在额叶功能低下。 神经生化方面的异常 ，主要有三个方面的假说：多巴胺（DA）假说 ；氨基酸类神经递质假说 ；5-羟色胺（5-HT）假说 。 社会心理因素等,寄生虫：有研究发现弓形虫
4、感染者精神病发病率明显增高。弓形虫的最终宿主是猫科动物，其主要中门宿主为鼠类。当老鼠染上了弓形虫后，其行为明显改变，变得不惧怕猫，而易被猫吃掉。通过影响和操纵感染鼠的行为活动，弓形虫易于进入其终宿主体内，从而完成其生命活动周期。人被弓形虫感染后，交通意外发生率明显升高。,治 疗,1 药物治疗 电休克、 胰岛素昏迷治疗 氯丙嗪等经典药物 (神经阻滞剂 )：阻断D2受体起到抗幻觉妄想等阳性症状的作用。 利培酮、氯氮平等非经典抗精神病药 ：平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。 2 心理治疗：纠正病人的某些功能缺陷，提高人
5、际交往技巧。 3 康复治疗：对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。,第一代抗精神病药(经典药物),氯丙嗪（Delay等，1951） 泰尔登 氟哌啶醇 高效价氟哌啶醇及氟奋乃静等； 中效价奋乃静及洛噻平等； 低效价氯丙嗪及泰尔登,经典抗精神病药物阻断多巴胺受体作用强，通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的作用，对阳性症状如幻觉、妄想等效果好。而对于阴性症状如被动、退缩、懒散效果不理想。 锥体外系反应(EPS)：是经典抗精神病药物突出的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。“含氟”药物更突出。 一般来说，经典抗精神病药物镇静作用较强。,第二代抗精神病药
6、,氯氮平（Clozapine） 利培酮（Risperidone） 奥氮平（Olanzapine） 奎硫平（Quetiapine） 佐坦平（Zotepine） 阿咪舒必利（Amisulpride） 齐哌西酮（Ziprasidone） 色亭哚尔（Sertindole）,非典型抗精神病药物,第二代抗精神病药物又称为非典型抗精神病药物 与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。,抗精神病药物的不良反应,锥体外系反应(EPS)：是经典抗精神病药物突出的副作用。包括静坐
7、不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。“含氟”药物更突出。 新型抗精神病药物的EPS较少发生，但是大剂量的利培酮发生EPS的可能还是应当重视。 抗胆碱能副作用可以见于任何一种抗精神病药物。 使用任何一种抗精神病药物都应当重视它对肝功能、心电图可能产生的影响。 抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起低血压。,镇静：任何一种抗精神病药物都可能导致过度镇静。在新型药物中，氯氮平似乎最为突出。利培酮镇静作用较弱，但很多人认为，利培酮在早期小剂量应用时病人常有激越表现，可以配合应用苯二氮卓类。 造血系统：包括红细胞、白细胞和血小板。任何抗精神病药物都可影响。风险最大的是粒细胞缺乏，氯氮平首当
8、其冲，经典药物如氯丙嗪、氟哌啶醇也可引起。其他新型药物还没有引起粒细胞缺乏的报道，但也可以导致白细胞减少。 氯氮平引起的白细胞增加似乎更多见，甚至可以出现“类白血病”。 抗精神病药物可以出现皮肤反应。 内分泌：许多抗精神病药物都会引起血中催乳素水平增加，导致月经失调（甚至闭经）、男性乳房女性化等。而以利培酮最突出。 性功能：抗精神病药物会影响性功能，在男性患者尤其突出。,氯氮平引起流涎的发生率是相当高的。而大多数抗精神病药物往往引起口干。 任何一种抗精神病药物都可能引起猝死，尤其是剂量较大的时候。新型药物（除氯氮平）似乎相对安全些。 抗精神病药物可以引起体重增加，并且有导致糖尿病的风险。而且新
9、型药物比经典药物更加危险。氯氮平和奥氮平尤其需要注意。 抗精神病药物可能引起胆囊炎甚至胰腺炎。 氯氮平可能引起癫痫发作的危险是人所共知的。但是，氯丙嗪等经典药物和奥氮平、利培酮等新型药物也会降低癫痫阈值。,第二代抗精神病药物的常见不良反应：代谢紊乱 体重增加 血糖升高，甚致糖尿病 血脂紊乱长Q-T，甚至心脏猝死 性功能障碍,第二代抗精神病药已知的常见不良反应氯氮平： 体位性低血压、镇静、心动过速、体重增加明显、流涎、便秘、抽搐发作、可致0.5 0.8患者白细胞减少。利培酮： EPS（高剂量时）、疲倦、目眩、可致血清催乳素水平升高奥氮平： 嗜睡、便秘、体重增加明显、口干、视力模糊。奎硫平： 嗜睡
10、、头痛、视力模糊。佐坦平： 镇静作用，体位性低血压，肝诱导酶激活作用。阿咪舒必利: 失眠、焦虑、激越、便秘、恶心、口干。齐哌西酮：体重轻微增加，大剂量时可致Q-T间期延长。色亭哚尔：头痛、关节痛、视力模糊、Q-T间期延长。,氯氮平（Clozapine）,受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括： (1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6； (2)肾上腺素能受体1及2； (3)胆碱能毒蕈碱受体M1； (4)组织胺能受体H1；以及 (5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。由于严重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线药物?,Clozap
11、ine Clozapine is the oldest atypical antipsychotic agent. It is often referred to as the criterion standard because it is probably the most effective antipsychotic agent. It is associated with about a 1% risk of agranulocytosis, so patients must have weekly white blood cell count monitoring for the
12、first 6 months (the period of greatest risk) and then monitoring every 2 weeks. Clozapine is also associated with anticholinergic adverse effects, sedation, and drooling. However, approximately one third of patients who have not responded to conventional antipsychotic agents do better on clozapine.
13、Violence, substance abuse, smoking, and suicidality are diminished with the use of clozapine.,利培酮（Risperidone）,有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用； 口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100（原药66），蛋白结合率88，慢速型生物利用度约77（原药82），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮；,服1mg利培酮
14、，快速型Cmax为12.63.6ng/ml，慢速型Cmax为18.66.6ng/ml，一周后从尿液排泄70，从粪便排泄14。 对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例； 体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD（tardive dyskinesia）风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高； 可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。,奥氮平（Olanzapine）,(1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚； (2)T1/2为30小时，治疗剂量1020mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药； (3)急性期治疗，
15、疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者； (4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗；,可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，一般也较难显效； 无TD风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻微的静坐不能； 可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明显是其主要不良反应,奎硫平（Quetiapine）,对5-HT2受体有中度阻滞作用，对D1/D2均有亲和性，对2受体阻滞作用较弱，对胆碱能M受体无明显亲和性； T1/2为36h，故需23次/日投药； 对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用； TD风险小，EPS发生率低，不影响血清催乳素水平； 不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。,表1 部分抗精神病药的受体作用 D2 5-HT2 M1 H1 1 2 氯氮平 + + + + + +奥氮平 + + + + + 奎硫平 + + + + +利培酮 + + + + + 氟哌啶醇 + + + + ,APA的推荐,一线选择任一种第一代或第二代抗精病药物品种（不含氯氮平?）单药治疗； 二线选择氯氮平或任一种未首选的第一代或第二代抗精神病药物品种单用； 三线选择ECT单用或联用，对上述已用药物不作是否联用的限制。,
