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1、胫腓骨干骨折患者的护理,十月份 胡英,病因与分型,相关知识介绍,概述,应用解剖,1,2,3,4,5,临床表现,治疗原则,一、概述,定义：指自胫骨平台以下至踝以上部位发生的骨折，占全身骨折的13%17%，以青壮年和儿童居多。 胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，腓骨主要供小腿肌肉附着，承担约1/6体重，两者通过上下胫腓关节和骨间膜成一体。,二、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。,胫骨正面及侧面,骨折好发部位,胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开
2、放性骨折。,小腿中段横断面解剖,胫骨,腓骨,皮肤,腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。,腓总神经,腓总神经行走示意图,正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。,三、病因与分型 病因：1、直接暴力（多见）：多为打击、撞击、车轮碾压等，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，软组织损伤严重。间接暴力：多由高处坠落、滑倒等所致，多为螺旋或斜行骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。,骨折分型,四、临床表现 （1）局部疼痛、肿胀、功能障碍。 （2）患肢短缩或成角
3、畸形，异常活动。 （3）局部压痛明显，易触及骨折端。 （4）若伴有血管、神经损伤或骨筋膜室综合 症，有相应表现。,胫骨上13骨折时，由于远骨折段向上移位，腘动脉分叉处受压，易造成小腿下段的严重缺血或坏死胫骨中13骨折时，可导致骨筋膜室综合症胫骨下13骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合,概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。 形成机制：骨筋膜室内压力增高 使供应肌肉的小动脉关闭 形成缺血-水肿-缺血的恶性循环,骨筋膜室综合症,临床表现 ：可记成5个“P”字 由疼痛（pain）转为无痛 苍白（pallor）或发绀、大
4、理石花纹等 感觉异常（paresthesia） 麻痹（paralysis） 无脉（pulselessness）,骨筋膜室综合症,治疗：1.骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。,五、治疗原则,稳定性骨折：复位后行石膏或小夹板外固定 不稳性骨折 行骨牵引或手术治疗或用外固定支架固定治疗 开放性骨折,病史汇报,患者5床，孙勇，男性，30岁，系车祸致右小腿疼痛肿胀伴活
5、动受限2h于9.29入科。X片示：右胫腓骨中段粉碎性骨折、右腓骨小头骨折。当日在局麻下行右跟骨结节牵引。医嘱予抗炎、消肿、止疼、护胃、补液等对症治疗。9.2910.2四天未解大便，10.2遵医嘱予开塞露纳肛,乳果糖1包po,Tid。于10.14在全麻下行“右胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术”术毕返回病房，术区置负压引流管一根，通畅，引流出中等量血性液体。保留导尿通畅，尿色淡黄。镇痛泵一根静脉维持中。医嘱予抗炎、消肿、止疼、促骨生长等对症治疗。现为术后一天。,三、有右小腿骨筋膜室综合征的危险（9.2910.13） （1）观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时告知医生。
6、 （2）告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止骨筋膜室综合症形成 。 （3）遵医嘱使用消肿药物如甘露醇250ml静滴Bid，0.9%NS500ml七叶皂20mg静滴Qd，右小腿酒精纱布湿敷。 （4）如发生骨筋膜室综合征，立即切开减压。 护理评价：患者未发生骨筋膜室综合征。,护理问题与措施,一、疼痛（9.2910.2；10.14至今）：与创伤、牵引及 手术有关 （1）绝对卧床休息，患肢抬高，保持有效牵引，当必须搬动病人时，动作轻柔，减少患处刺激。 （2）评估患者疼痛的程度和性质，解除患者疼痛的因素。 （3）鼓励病人看书、听音乐、与人交谈，分散患者对患处的注意力。 （4）遵医嘱给予止疼药物，如
7、地佐辛静滴，口服曲马多。 护理评价：10.1患者骨折处疼痛减轻，但牵引不舒适感一直伴随到手术，10.15疼痛较前稍减轻。,二、焦虑（9.2910.10）：顾虑伤情及担心手术预后有关（1）保持病室的整洁安静，为患者创造一个舒适的就医环境。（2）满足患者的合理要求，耐心细致地做好各项工作。（3）向患者做好疾病相关知识介绍，如张力性水泡的形成及处理，治疗原则，树立信心。（4）积极观察病情，伤肢肿胀程度，末梢血运情况。护理评价：10.10患者能积极配合治疗护理工作，焦虑缓解，安心等待手术。,四、躯体移动障碍（9.29至今）：与骨折脱位、制动、固定有关 （1）给病人创造安全舒适的病房环境，做好基础护理。
8、 （2）将病人常用物品置于伸手可及处，必要时给予帮助。 （3）指导患者加强患肢功能锻炼以及引体向上运动。 （4）告知家人多与其沟通交流，提供心理及生活支持。 护理评价：10.1患者可配合进行引体向上运动，基本生活需求得到满足。,五、便秘（9.2910.2；10.1010.12）：与长期卧床有关 （1）指导并协助患者床上使用便器。 （2）指导患者多食蔬菜水果，多饮水每日2000ml,保持大便通畅。 （3）指导患者进行腹部环形按摩。 （4）遵医嘱予开塞露纳肛，乳果糖1包口服Tid. 护理评价：10.210.9排便频率基本正常。,六、知识缺乏（9.2910.1；10.1310.14） 患者缺乏疾病相
9、关知识及术后护理知识 术前：（1）予骨牵引护理，告知牵引注意事项。 （2）训练床上使用大小便器。（3）饮食指导，高蛋白高维生素粗纤维易消化饮食。（4）指导功能锻炼。指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩5s，放松5s,2030次/组，34次/天。（5）向病人及家属做好疾病相关知识的介绍及麻醉方法、手术方法，解除患者心理压力及对手术恐惧心理。,术后：（1）予全麻术后护理常规。（2）给予患者正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧、患肢垫海绵垫，抬高患肢20-30。（3）妥善固定各管道，保持管道通畅，需移动患肢时，避免拖拉、拽术区引流管及尿管。（4）指导患者继续进行功能锻炼。全麻清醒后即开始指
10、导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，以不疲劳为宜。术后12周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直。（5）指导患者多食易消化、富含纤维素、维生素和含钙质、蛋白质较多的食物，如奶制品、鱼类、蛋类或骨头汤之类食物，以促使骨折加快愈合。,七、有感染的可能 1、（9.2910.13）与损伤及牵引有关 （1）密切观察患者的体温变化并记录。 （2）保持右小腿皮肤完整性，小的张力性水泡让其自动吸收，大的张力性水泡消毒后从低垂处穿刺抽液。 （3）骨牵引时针眼处每日用75%酒精消毒2次。 （4）遵医嘱予头孢替安2.0g静滴Bid(9.2910.8；10.14至今），复查
11、血常规。,2、（10.14至今）与手术创伤有关 （1）密切观察患者的体温变化并记录。 （2）严密观察伤口渗血情况，及时更换敷料，保持敷料清洁干燥。 （3）保持术区引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。 （4）遵医嘱使用抗生素，定期复查血常规。 护理评价：10.5复查血常规白细胞及中性粒细胞值正常。,八、有下肢深静脉血栓、足下垂关节僵硬的危险 （1）患肢抬高，指导功能锻炼。 （2）向家属及病人讲解静脉血栓的严重性及其预防方法。 （3）观察下肢周径、皮温、浅表血管充盈度、感觉等。 （4）定期复查PT系列 （5）必要时遵医嘱使用改善微循环，抗凝的药物。 （6）术后继续功能锻炼，注意上下关节的活动。 护理评价：患者未发生下肢静脉血栓，住院期间无明显关节僵硬及足下垂。,Thank You!,各位老师及护士长评价 张弘老师：“拉环抬臀”改为“引体向上” 护士长：护理措施详细，照片太少。可补充个“导管脱落的可能”。,
