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1、,儿童慢性咳嗽的病因解析及诊治 与哮喘维持期的治疗,背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗,主要内容,咳嗽：最常见的呼吸道症状,咳嗽的生理作用 防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能）小儿这些功能往往不完善,咳嗽是机体反应的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物,影响工作、休息 造成心理负担 引发并发症,Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.,儿童长期咳嗽的危害,频繁而严重的咳嗽引起 影响睡
2、眠和进食 诱发呕吐 胸痛及上腹部疼痛 声音嘶哑,1. 陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9., 咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一 儿科门诊以咳嗽为主诉的患儿占门诊量50以上 中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4% 小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳 嗽往往成为家长和医生关注的焦点,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,重视儿童慢性咳嗽的诊治,背景普通儿科医生对慢性咳嗽正确诊断和治疗低于呼吸专业医生 认识上的不足 检测手段的
3、局限普通儿科医生对慢性咳嗽的认识有待提高,中华儿科杂志编辑委员会 儿科分会呼吸学组儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会2007年 （扬州） 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）中华儿科杂志 2008 46（2）：104-107,儿童慢性咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的分类,特异性咳嗽（specific cough） 咳嗽伴有某些能够提示特定病因的其它症状或体征即咳嗽是能够很快诊断明确的疾病的症状之一 非特异性咳嗽（non-specific cough） 咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常 临床上通常表现为反复咳嗽，即“狭义的慢性咳嗽”,咳嗽的分类（持续的时间）,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科
4、杂志.2008;23(23):20-21,咳嗽症状持续4周伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差,儿童慢性咳嗽定义,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 儿科学分会呼吸学组 2007年12月,背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗,主要内容,儿童慢性咳嗽的常见病因,呼吸道感染和感染后咳嗽 （PIC） 咳嗽变异性哮喘/哮喘 (CVA) 上气道咳嗽综合征(鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃腺炎腺样体肥大、慢性咽炎) (UACS) 胃食管反流性咳嗽 (GERC) 嗜酸性粒细胞支气管炎 (EB) 先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽 其它
5、：异物吸入、药物性、耳源性,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南中华儿科杂志,2007 12,中国儿童慢性咳嗽病因构成比,LQ, et al .CJP 2012,50(2):83.：83-92,N=4529,全国29所医院参与,GERC, 1%,儿童慢性咳嗽的病因:-年龄特点,不同年龄儿童慢咳主要病因分析,唐素萍，等. 中华儿科杂志，2011,49(2):103105,咳嗽变异性哮喘 (CVA),我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发作运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少 临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解 （基本诊
6、断条件）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原检测阳性可作为辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽,儿童支气管哮喘诊断与防治指南中华儿科杂志，2008，（10）,CVA的病理生理学异常,一般认为CVA的发生与典型哮喘相似，受遗传和环境因素的双重影响，但CVA的确切病因和发病机制有待进一步阐明,洪建国. 实用儿科临床杂志. 2010;25(16):1205-6,CVA气道慢性炎症,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006,CVA与气道重构,CVA的气道壁增厚,Ni
7、imi A, et al. Lancet ,2000;356:564565,上气道咳嗽综合征 UACS or PNDS,定义由鼻及鼻窦病变引起的 以咳嗽为主要症状，伴或 不伴PNDS，咳嗽常超过8周是引起慢性咳嗽最常见的 一组疾病,病因变应性鼻炎鼻窦炎腺样体肥大,UACS咳嗽机制,UACS,迷走神经反射,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,50%,刺激咳嗽感受器,变应性鼻炎,定义 以流涕、喷嚏、鼻塞/鼻痒等鼻部症状为特点的鼻 粘膜炎症，以上症状持续2天或以上，在大多数时间里超过2小时/天体征 鼻粘膜苍白，鼻甲肿胀 清水样鼻涕 鼻皮肤皱褶 眼痒，结膜充血,鼻窦炎的诊断
8、,具有两个或以上症状：其中一个必须是鼻塞/流涕 面部充血 面痛、压痛、压迫、胀满感 嗅觉缺失 头痛 耳痛、压迫感 发热 咳嗽 牙痛 口臭,标准一 黏膜增厚6mm,标准二 窦腔存在 气液平,呼吸道感染与感染后咳嗽（PIC）,临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断,胃食管反流性咳嗽（GERC）,诊断：反流相关的症状，进食后相关的咳嗽 胃食管反流症状，如反酸、喛气、胸骨后烧灼感 进食相关的咳嗽，如餐中或进食后出现咳嗽 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病 ，或按这些疾
9、病治疗，效果不佳,GERC24h食道pH值监测,诊断GERC最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% 证实胃酸反流事件的存在 明确反流与咳嗽的关系,Irwin, Am Rev Respir Dis 1990,嗜酸粒细胞性支气管 (EB),慢性咳嗽 无可逆性气流受阻，对支气管舒张剂无效 无气道高反应，支气管激发试验阴性 痰中嗜酸细胞增多（3） EB或CVA，对糖皮质激素治疗均有效常误诊为CVA EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20,喘息性支气管炎：实用儿科学 1-3岁发病 继发于上呼吸道感染后 经治疗5-7天好
10、转 有过敏史及EOS细胞 / IgE高者可能为一种疾病在不同年龄的表现,喘息性支气管炎,心因性咳嗽 (psychogenic cough ),ACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用 临床特征和诊断线索 年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主 专注于某事或夜间休息时咳嗽消失 常伴有焦虑或躯体其它症状 不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因,美国胸科医师协会(ACCP),背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗,
11、主要内容,儿童慢性咳嗽病因的诊断原则,完整正确的病史采集与体格检查 根据病史选择相关检查先常见病后少见病先简单后复杂先无创后有创 无法检查者可先进行诊断性治疗 根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查,儿童慢性咳嗽的辅助检查,常规胸部X线片 肺功能检查，包括支气管激发试验：5岁 耳鼻喉检查: 鼻咽镜、鼻窦平片或CT、鼻咽侧位片 支气管镜 BAL细胞学检查和病原微生物分离培养 组织活检 诱导痰：痰嗜酸性粒细胞计数 24小时食道pH值监测 其它 过敏检测: 血清TIgE和sIgE、SPT PPD,BAL 支气管肺泡灌洗液,背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则
12、 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗,主要内容,儿童慢性咳嗽的治疗原则,针对病因 明确病因，病因治疗 对症治疗 病因不明，试验性治疗 强调治疗后随访和再评估：观察、等待、再评估 伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳 未明确病因前不主张使用镇咳药 各种类型的咳嗽禁用可待因治疗 2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物,儿童慢性咳嗽的治疗药物,祛痰药物：愈创木酚甘油醚、N-乙酰半胱氨酸盐酸氨溴索 抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪 抗菌药物： 明确细菌、非典型病原菌可用抗菌药物 平喘抗炎药：2受体激动剂、M2受体阻断剂糖皮质激素、 LTRA、茶碱 消化系统药物: 制酸剂、促胃动力药 镇咳药： 右美沙芬、
13、可待因、福尔可定,儿童慢性咳嗽主要治疗用药, 避免接触变应原、受凉、烟雾的环境 鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、减充血药 抬高床头，粘稠厚糊状食物，少量多餐及外科手术 复位对GERD也有效 异物者取出异物 药物引起者最好的方法是停药 心理性咳嗽则可给予心理疗法如放松想象，催眠 心理疏导等,慢性咳嗽的非药物治疗,背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗,主要内容,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigai
14、tis,et .Chest 2006;129;75-79 /. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492.,Recommendation Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticoste
15、roids. Quality of evidence fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A 美国胸科医师学会ACCP建议:一旦确诊为CVA，应及早进行标准的抗哮喘治疗，即使用ICS/LABA（A类建议，强力推荐）,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s,CVA应及早进行抗哮喘治疗,糖皮质激素多途径多环节控制 非特异性气道炎性疾病,Chaudhur
16、i R, et al.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70. Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5.,ICS有效治疗CVA的气道高反应,将84例年龄(3.91.2)岁(26岁)的CVA患儿随机分为ICS组和LTM组。ICS组患儿通过定量气雾剂+储雾罐规律吸入二丙酸倍氯米松200g/d维持治疗，LTM组每晚口服孟鲁司特5 mg维持治疗，治疗时间6个月，停用药物治疗继续随访18个月,ICS有效预防CVA患儿进展至典型哮喘,Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.,白三烯调节剂,5a. For
17、patients with asthmatic cough that is refractory to treatment with inhaled corticosteroids and bronchodilators, in whom poor compliance or another contributing condition has been excluded, an LTRA may be added to the therapeutic regimen before the escalation of therapy to systemic corticosteroids. Quality of evidence, fair; net benefit, intermediate; grade of recommendation, B ACCP建议：对于ICS及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后，可在治疗升级为全身应用皮质激素前，加用白三烯拮抗剂（B类建议，中等推荐）,
