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1、1,原发性胆汁性肝硬化 (原发性胆汁性胆管炎)Primary Biliary Cirrhosis (PBC)2015专家诊治共识,2,原发性胆汁性肝硬化(PBC),总胆管,Duodenum,小胆管的破坏,3,流行病学,有家庭聚集性,病人亲属线粒体抗体检出率高90%的PBC患者为女性年龄多为4060岁,也有小至20岁或大至80岁,4,PBC4期,1、临床前期:AMA+,生化指标- 2、无症状期:生化指标+,症状- 3、有症状期:乏力、瘙痒 4、失代偿期:消化道出血、腹水、肝性脑病、黄疸,5,临床表现,疲乏:最早,最常见症状 瘙痒:晚间卧床、接触羊毛,怀孕 门脉高压:腹水、消化道出血、肝性脑病 骨
2、质疏松:骨软化 高脂血症:高密度脂蛋白胆固醇 脂溶性维生素缺乏:夜盲、骨量、凝血酶原 肝外自身免疫性疾病:干燥综合征,6,胆汁淤积的生化表现,碱性磷酸酶升高:2-10倍升高 谷氨酰转肽酶升高:排除酒精、药物因素 高胆红素血症:高结合胆红素血症 高胆固醇血症:黄色瘤形成 血清胆汁酸盐升高 CA-199升高,7,免疫学指标,抗线粒体抗体(AMA):见于90%-95%患者特异性抗核抗体:抗Sp100、抗Gp210血清免疫球蛋白IgM:2-5倍升高影像学无特异表现,8,组织学,期 ,胆管炎期(汇管区炎症、胆管损伤) 期,汇管区周围炎,小叶间胆管减少 期,进行性纤维化(纤维间隔形成) 期,肝硬化 肝活检
3、并非诊断PBC所必需,这种分期具有局限性,因为肝脏的变化是局灶性的,所以不同部分以不同速度进展,各期可重叠。,9,诊断,符合下列标准中的两项 胆汁淤积的生化学证据:ALP升高;(ALP2ULN,或GT 5ULN); AMA或AMA-M2阳性; AMA或AMA-M2阴性,肝活检:非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。,10,基础治疗,UDCA (Ursodeoxycholic Acid) 13-15mg/kg/d,FDA批准用于PBC治疗的唯一药物。亲水性胆汁酸抑制潴留的内源性疏水性胆汁酸细胞毒作用。,11,UDCA的治疗,组织学分期越早,疗效越好 13-15mg/kg优于20mg/kg UDC
4、A不确定时间的持续应用 肝肾病时不需调整剂量 消胆胺可干扰UDCA吸收 副作用:腹泻、胃肠不适、瘙痒。,12,UDCA应答欠佳者的治疗,UDCA治疗无应答:在UDCA治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。 原因: UDCA剂量不足 不服从治疗 合并AIH的重叠综合征 存在其他自身免疫性疾病:甲状腺疾病,13,UDCA应答欠佳者的治疗,无肝硬化(13期)患者,可考虑UDCA联合布地奈德6-9mg/d治疗。 联合苯扎贝特 联合非诺贝特 6-乙基鹅去氧胆酸 联合秋水仙碱 联合甲氨蝶呤 终末期患者应考虑肝移植,14,对症治疗,瘙痒的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂; 胆酸多价螯合剂疗效不佳可
5、用以下药物:a.利福平150-300mg,bid;b.阿片拮抗剂,纳曲酮50mg,qd;c.舍曲林,75-100mg,qd。 抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒,无效,且可加重乏力。,15,瘙痒常用药物,Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219234,16,干燥综合征,眼睛干燥 人工泪液环孢霉素A眼膏,17,骨质疏松,骨质减少和骨质疏松症 基线及每2-3年骨密度检测; 进展期每年检测维生素D; 每日供应钙800-1000mg,维生素D 200-800IU;,18,特殊情况,AMA阴性PBC 与AMA阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。 抗核
6、抗体(ANA)/抗平滑肌抗体(SMA)阳性。 诊断需肝脏活检证实。 MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。 瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病(如RA、硬皮病)多见;IgM水平低 对UDCA生化反应无区别,19,特殊情况,PBC-AIH重叠综合征 AMA阳性PBC+AIH 先有PBC,后出现AIH,多见 先有AIH后有PBC,少见 确诊为PBC者,应考虑是否存在PBC-AIH重叠,20,特殊情况,诊断:在诊断PBC基础上 IAIH-G评分:推荐使用简化标准 巴黎标准:特异性高,敏感性差1.ALT5ULN;2.IgG2ULN和或ASMA阳性;3.肝活检中重度汇管区周围炎。,21,特殊情况
7、,PBC-AIH重叠综合征 UDCA+糖皮质激素 单独UDCA治疗3个月,若未出现理想的生化学应答,加用糖皮质激素。 强的松,初始剂量0.5mg/(kgd),ALT水平出现下降开始逐渐减量,总疗程6个月以上。,22,随访,肝功能3-6个月 甲状腺功能每年 骨密度2-4年 维生素ADEK每年 胃镜1-3年(有肝硬化者) 腹部超声、甲胎蛋白6-12月(有肝硬化者) 雌激素和妊娠会促进胆汁淤积,诱发或加重瘙痒 患者一级女性亲属筛查,23,随访,肝功能3-6个月 甲状腺功能每年 骨密度2-4年 维生素ADEK每年 胃镜1-3年(有肝硬化者) 腹部超声、甲胎蛋白6-12月(有肝硬化者) 雌激素和妊娠会促进胆汁淤积,诱发或加重瘙痒 患者一级女性亲属筛查,,24,Thank You !,