烧伤休克患者早期液体复苏

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1、烧伤休克患者早期液体复苏,烧伤整形科 杨翠,1,2,3,4,烧伤休克种类,烧伤休克特点,烧伤休克表现,烧伤休克治疗,目录,烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。,烧伤休克,最常见并发症-休克 首位死亡原因-多器官功能衰竭,多发伤和复合伤增加休克的发生几率,多发伤,复合伤,休克期在烧伤病程的上游,休克期感染期恢复期,病理过程分三期：,休克期（渗出期）： 伤后渗出开始，23小时最快，8小时达高峰，48小时稳定并开始回收。 感染期： 48小时开始液体回收（带入细菌）； 伤后23周的溶痂期（细菌繁殖）； 12月后的恢复期（消耗增大，抵抗力差）。 修复期： 根据烧伤深度不同，愈合时间长短不一。

2、,烧伤分期,烧伤休克属于哪一类休克?,休克种类,按病因分类,高排低阻（暖休克） 低排高阻（冷休克） 低排低阻,按血流动力学分类,低血容量性休克 创伤性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克,烧伤休克,烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。,伤后48h常称“休克期”；补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。,烧伤休克属低血容量性休克，但它与出血性休克血容量急剧减少的发病机制不同，它由于体液渗出所致的渐进性血容量减少。其次，要迅速恢复胃肠道血液供应，纠正“代偿性隐匿性休克”，以保护肠壁屏障功能，

3、同时尽早清除自由基，减轻组织的再灌注损伤。,烧伤休克,烧伤休克不仅存在血容量不足，还由于机体供养量不足，不能满足组织功能和结构完整所必需的ATP，导致氧债、乏氧代谢和组织酸中毒。,烧伤休克,烧伤休克的本质和特点是什么?,烧伤休克的定义,烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足和细胞能量代谢障碍的一种综合病征。,烧伤休克的特点,有效循环容量减少 全身炎症反应 组织缺血缺氧 细胞能量代谢障碍,烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，48小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血

4、浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响,烧伤休克的特点,微血栓、血管收缩 静脉压,血浆蛋白 胶体渗透压,血钠 晶体渗透压,渗出,组织水肿,淋巴回流障碍,淋巴渗出,烧伤休克的诊断要点,（1）神志：烦躁不安是临床最早出现的征兆之一。若脑缺氧严重时可有谵妄，甚至昏迷，此时标志休克已达相当严重程度。 （2）心率 （3）尿量：最灵敏的指标。80-100ml/h （4）口渴 （5）恶心、呕吐 （6）血压 （7）血流动力学检查

5、（8）血气分析,烧伤休克的临床表现和监测指标有哪些？,休克早期,皮肤苍白、湿冷脉搏细速尿量减少血压正常或升高或降低烦躁不安,血容量减少,小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放,毛细血管血流减少,毛细血管压力下降,保证心脑血流,补充循环血量 （自身输液、输血）,Bp维持,休克早期,毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩,真毛细血管网开放,血流速度减慢,微循环血流只灌少流或不流,Bp下降,酸中毒，组胺类舒血管物质增多,休克中期,血压进行性下降 心搏无力，心音低钝 神志淡漠 少尿或无尿 皮肤发绀或花斑,失代偿,休克中期,血管痉挛收缩 缺血缺氧,1 酸中毒,2 局部舒血管代谢产物增多,3 血液流变学改变,4 内毒

6、素的作用,5 其他体液因子,组胺、腺苷、激肽、钾离子外流,血流速度减慢、血粘度增加 血细胞聚集、白细胞贴壁,5-HT、VIP、CGRP、K,1 自我输液自我输血停止,2 淤血的恶性循环形成,淤血 血管床大量开放 血液浓缩循环血量减少回心血量下降 心功能降低,血压下降交感-肾上腺髓质兴奋组织缺氧加重,休克中期,2 毛细血管淤血,1 微血管平滑肌麻痹,3 广泛微血栓形成,4 出血,DIC (diffuse intravas- cular coagulation),休克晚期,回心血量进一步下降，血压进行下降毛细血管无复流现象重要器官功能障碍或衰竭,休克向不可逆发展的机制,1 与DIC有关,微血栓 F

7、DP、 C3a、C5a等使血管通透性增加 出血 器官血管栓塞，功能障碍,2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRS）,直接损伤 氧自由基增加 细胞内钙超载 蛋白酶活化,休克晚期,休克复苏的临床监测指标,整体描述水平,循环系统衰竭,微循环障碍,细胞能量代谢,面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细弱 神志淡漠,血压 心排出量 中心静脉压,末梢血氧浓度 尿量 胃肠黏膜细胞内pH DIC,多核磁共振波谱,休克时血流动力学监测指标,参数 正常值 平均动脉压(MAP) 75100mmHg 中心静脉压(CVP) 510cmH2O 肺动脉楔入压(PAWP) 612mmHg 心输出量(CO) 46L/min 全身血管阻抗

8、(SVR) 8001400达因秒/cm3 动脉血氧含量(CaO2) 1622vol%,休克指数=脉率/收缩压,0.5,1.0-1.5,2.0,无休克,有休克,严重休克,休克指数,中心静脉压 (central venous pressure),测定方法 正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O) 临床意义：过低说明血容量不足过高说明循环负荷过量或心功能不全,5,15,血容量不足,正常,提示心功能不全,10,20,充血性心力衰竭,中心静脉压 (central venous pressure),中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 临床意义 处理低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常

9、 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全 强心、纠酸、或血容量多 舒血管高 正常 容量血管收缩过度 舒血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,测定方法：Swan-Ganz导管 正常值：0.81.6 kPa (6 12mmHg) 临床意义：降低说明血容量不足过高说明肺水肿,shock18,肺动脉楔入压 (pulmonary arterial wedge pressure),辅助检查,shock20,血常规 尿常规和肾功能 动脉血气检查 血电解质检查 酶的测定 凝血机制测定,烧伤补液的治疗,烧伤休克复苏要求,恢复有效循环和组织灌注改善细胞代谢最大限度减少休克期对后续病程的不利影响,补液治疗

10、(液体复苏),shock27,失血性休克: 早快足 需多少，补多少,烧伤休克: 早稳补液公式序先晶后胶先盐后糖先快后慢 需多少，补多少,用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注。液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡。 2007年美国烧伤学会制定了美国烧伤学会烧伤休克复苏指南 目的在于通过规范烧伤复苏原则，包括补液类型、补液速度和辅助治疗措施，为烧伤初始治疗提供合理方案。,恰当液体复苏的目的,美国烧伤学会烧伤休克复苏指南建议：按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。 根据常用补液公式计算，伤后第一个24 h晶体液需要量

11、为24 m1kg TBSA。 无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0510mlkg /h或儿童1O15 m1kg/h。 对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液体维持量。 对于度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加液体需要量。,烧伤休克补液要求,1.成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，甚至更小就有可能发生休克。2.补液计算时应算二度及三度3.考虑到复合伤的情况4.额外丢失（书上未谈到）5.个体化原则,液体复苏公式,Evans公式 (1952年提出，是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。) Brooke公式（1953） 第三军医大学公式（1

12、962） Parkland公式 （1968) 瑞金公式 南京公式,补液公式介绍（一）,Evans公式（晶胶公式1952年） 第一个24小时： 2.0ml / kg / %BASA晶胶比例：1:1基础水分：2000ml 第二个24小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml缺点：特大面积烧伤病人输液量不足规定:烧伤面积超过50%，按50%计算输液量第一个24h输液总量不能超过10000ml,补液公式介绍（二）,国内通用公式（晶胶公式1970年全国烧伤会议）： 第一个24小时：1.5ml / kg / %BASA晶胶比例：2：1基础水分：2000ml 第二个24小时：晶体和

13、胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml.,补液公式介绍（三）,国内改良公式（晶胶公式304医院1995年）： 第一个24小时：1.8ml / kg / %BASA晶胶比例：1：1基础水分：3000ml 第一个24小时：1.4ml / kg / %BASA晶胶比例：1：1基础水分：3000ml,休克期输液公式对比,休克期输液公式对比,渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h 晶体、胶体、水分循环交替 晶胶比例 1：1 入院后快滴液体10002000ml 伤后3-4h输入24h量的30% 伤后8h输入总量的50%符合“早期渗多补多”补液规律,输液如何安排,小儿休克期补液,正常小儿不

14、同年龄需水量(kgd),量的调节,公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP,质的调节,根据肾功K、Na、Cl调节电解质 根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例 根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）,公式量不足时补什么,根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12 水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml（1-伤后时间/24）,延迟补液,补液同前 补液速度所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调

15、慢补液速度，可适当加大碱量。,休克期后的补液,生理量+蒸发量-口服量 蒸发量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加10002000ml。,休克期输液值得注意的事项,输液公式只作参考随时调整 强调 “个体化”输液 影响因素：体重，面积难以精确不同原因，不同深度同样深度，不同渗出吸入性损伤 入院前的复苏时间，速度，入量个体差异,A晶体液：生理盐水、平衡液、碳酸氢钠、5葡萄糖氯化钠B胶体液：血浆、全血、人血白蛋白、706代血浆、右旋糖苷C基础水分：5GS、10%GS,输液的种类,为等渗的氯化钠溶液，是常用电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为0.9%，其中含钠离子和氯离子各154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为140mmol/L左右，氯离子浓度为103mmol/L左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。,